Народные средства лечения остеомиелофиброза

ОСТЕОМИЕЛОФИБРОЗ (греч, osteon кость + myelos костный мозг + лат. fibra волокно + -osis; син.: миелофиброз, миелосклероз, остеомиелосклероз, агностическая миелоидная метаплазия, миелоидная спленомегалия, хронический доброкачественный сублейкемический миелоз, первичный, или идиопатический, миелофиброз, остеомиелодисплазия, остеомиелопоэтическая дисплазия) — клональное неопластическое миелопролиферативное заболевание, часто сопровождающееся ранним реактивным разрастанием соединительной ткани в костном мозге (миелофиброзом) и (или) новообразованием кости (остеомиелосклерозом). Миелофиброз — неспецифический признак О.; он наблюдается, хотя и значительно реже, при других миелопролиферативных заболеваниях (см.): эритремии (см. Полицитемия); хрон, миелолейкозе (см. Лейкозы); хрон, мегакариоцитарном миелозе; при острых лейкозах и лимфопролиферативных заболеваниях, преимущественно при волосатоклеточном лейкозе и болезни Вальденстрема (см. Вальденстрема болезнь); при некоторых злокачественных опухолях с метастазами в костную ткань.

Общепринятой клин, классификации О. не существует. Выделяют следующие клиникоморфологические формы заболевания: О. с миелоидной метаплазией селезенки, наиболее частая форма заболевания с хроническим, реже с подострым течением; О. без миелоидной метаплазии селезенки, с хрон, течением, чаще всего с выраженной тромбоцитемией; острый злокачественный миелофиброз без миелоидной метаплазии селезенки, с апластическиподобной картиной крови и ранним исходом в острый лейкоз или аплазию кроветворения; клеточно-пролиферативные формы заболевания, обозначаемые отечественными исследователями как сублейкемический миелоз без миелофиброза4 американскими и английскими исследователями — как миелоидная метаплазия селезенки без миелофиброза и французскими учеными — как миелоидная спленомегалия без миелофиброза.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, развивается преимущественно в 50—70 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез до конца не выяснены. Доказана неопластическая природа заболевания. Кло-нальность, т. е. развитие всей массы лейкозных клеток из одной измененной клетки, была установлена Джейкобсоном и Фиалковом (R. J. Jacobson, P. J. Fialkov, 1978), к-рые обнаружили у больных женщин, гетерозиготных по глюкозо-6-фосфатдегидрогеназе, два типа этого фермента в фибробластах костного мозга и один тип в клетках миелопоэза.

Специфических цитогенетических маркеров О. не получено, но в ряде случаев выявляется цитогенетическая патология (преобладает Кариотип с 47 хромосомами и трисомией в группе С).

Факторами, вызывающими фиброз и остеосклероз костного мозга, могут быть измененные межклеточные взаимоотношения, повышенное содержание серотонина и гистамина, усиленный ток крови в костном мозге, измененное состояние сосудов.

Миелоидная метаплазия селезенки обычно возникает в эмбриональных очагах кроветворения. Широкая миграция стволовых клеток обусловливает их метастазирование по органам кроветворения.

Наличие клинико-гематологических и морфол, форм О. не выходит за рамки вариабельности течения других хронических лейкозов.

Частый симптом заболевания — анемия — имеет различный генез. Так, гемодилюционная анемия связана с увеличением объема циркулирующей плазмы; гемолитическая анемия возникает в результате гиперспленизма и повышенной механической деструкции эритроцитов, дефекта мембраны эритроцитов, как, напр., при ночной пароксизмальной гемоглобинурии, или наличия аутоантител к эритроцитам; анемия может быть обусловлена относительной или абсолютной недостаточностью гемопоэтических факторов (железа или фолиевой к-ты) или неэффективным эритроцитопоэ-зом (массовой интрамедуллярной гибелью эритроидных элементов на промежуточных стадиях созревания), или истощением эритроцитопоэза; может также возникать парциальная красноклеточная анемия, предположительно иммунного генеза. В большинстве случаев анемия имеет смешанный генез.

Установление преобладающего механизма развития анемии при остеомиелите имеет практическое значение, т. к. определяет ведущее направление лечения.

Патологоанатомическая картина характеризуется спленомегалией (см.), гепатомегалией (см. Печень), гиперплазией костного мозга (см.) и лимфатических узлов (см.), редко и в меньшей степени уплотнением и склерозом трубчатых и губчатых костей (см. Остеосклероз). Макроскопически на распилах костей наблюдают неравномерное расположение и резкое утолщение костных перекладин, вытесняющих кроветворный костный мозг. В эпифизах трубчатых костей отмечают утолщение и однородность коркового вещества, костные перекладины могут заполнять костномозговую полость. Дистальные отделы кости поражаются реже, но могут встречаться периостальные костные разрастания.

Микроскопически в костях обнаруживают увеличение числа широких диффузно-волокнистых костных перекладин (рис. 1), бедных остеоцитами, с участками обызвествления. Соотношения между зрелой и новообразованной костью различны. Костномозговые полости заполнены хаотично расположенными костными перекладинами разной ширины, в к-рых встречаются крупные остеоциты. В компактном веществе наблюдается расширение центральных (гаверсовых) каналов, просветы к-рых заполнены вновь образованными костными перекладинами. Коллагеновые волокна представлены длинными или короткими извитыми тяжами, среди к-рых встречаются группы гигантских клеток с крупными ядрами или много яде рные клетки, трудно отличимые от мегакариоцитов. Сохранившиеся костномозговые полости заполнены жировым костным мозгом.

Микроскопическая картина кроветворной ткани костного мозга зависит от формы заболевания. Наиболее характерна гиперплазия мегакариоцитарного ростка, отличающегося полиморфизмом клеток, не дающих положительной ШИК-реакции. Отмечают пролиферацию эритроцитарного и гранулоцитарного ростков.

При электронно-микроскопическом исследовании костного мозга выявляют нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в предшественниках эритроцитов, гиперплазию мегакариоцитов, увеличение размеров комплекса Гольджи (пластинчатого комплекса). Под цитоплазматической мембраной мегакариоцитов отмечают накопление гранул серотонина, с воздействием к-рого связывают усиленный фиброз костного мозга.

Селезенка увеличена, вес ее может достигать нескольких килограммов; капсула утолщена, с рубцами на месте перенесенных инфарктов; на разрезе ткань плотная, серо-красная с бурым оттенком. Микроскопически в селезенке на фоне сохраненных лимфоидных фолликулов с мелкими светлыми центрами обнаруживают периваскулярный фиброз стромы, склеропигментные узелки и очаги экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения со скоплением мегакариоцитов (рис. 2).

Печень резко увеличена, коричневато-красного цвета; часто наблюдаются признаки портальной гипертензии (асцит). В печени в просветах капилляров находят комплексы незрелых клеток крови, а также развивающийся фиброз стромы. В цитоплазме гепатоцитов обнаруживают гемосидерин. Лимф, узлы брюшной полости незначительно увеличены. В них сохраняются лимфоидные фолликулы и встречаются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Изредка очаги экстрамедуллярного кроветворения встречаются в кишечнике, легких, надпочечниках и жировой ткани.

Заболевание может протекать бессимптомно на протяжении многих месяцев и лет. Ранними субъективными симптомами являются слабость, недомогание, чувство тяжести в левой подреберной области; объективным симптомом — спленомегалия, к-рая может выявиться случайно. Увеличение селезенки зависит от продолжительности заболевания. На ощупь селезенка обычно плотная; со временем может достигать громадных размеров, с чем связано появление тяжести в левой подреберной области, а также расстройство функции жел.-киш. тракта из-за сдавления желудка и кишок. Спленомегалия часто сопровождается развитием анемии, тромбоцитопении, реже панцитопении, патогенетически связанных с гиперспленизмом.

У нек-рых больных развивается скрытая или явная сердечная недостаточность в результате увеличения объема циркулирующей плазмы, вызванного спленомегалией.

Увеличение печени наблюдается у 2/3 больных, но лишь в единичных случаях гепатомегалия встречается без спленомегалии. Портальная гипертензия (см.) развивается у 10— 20% больных, для нее характерны асцит, периферические отеки, а также кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка. Лимф, узлы в ряде случаев могут быть увеличены.

Клин, картина часто определяется анемией; у отдельных больных наблюдается эритремический синдром, т. е. повышены показатели красной крови. При наличии тромбоцитопении или функциональной неполноценности тромбоцитов (напр., нарушение их агрегации, снижение содержания III фактора и др.) нарушается микроциркуляторный гемостаз, при тромбоцитемической и эритремической картине крови возможны тромбозы и геморрагические осложнения (геморрагии); у 15—20% больных возникают оссалгии.

В терминальном периоде наблюдается резкое истощение, снижение сопротивляемости организма к инфекциям. Нередко развивается неинфекционная лихорадка (см.), генез к-рой не ясен. Она может быть предвестником развития острого лейкоза.

Течение заболевания широко варьирует от доброкачественного малосимптомного многолетнего варианта О., при к-ром наблюдается медленное увеличение селезенки, до острого, продолжительностью 1—2 года, с быстрым увеличением селезенки, лихорадкой, ранней анемизацией и другими признаками. Формы О. без миелоидной метаплазии селезенки могут протекать хронически и остро. Течение острого миелофиброза злокачественное; причина смерти при этой форме заболевания — недостаточность кроветворения или острый лейкоз.

По данным И. А. Кассирского, для О. характерно сравнительно незначительное (до 20 000—30 000) увеличение количества лейкоцитов, к-рое длительное время (годами) остается неизменным. В редких случаях возможны более высокий лейкоцитоз (до 100 000), а также умеренная лейкопения. Типичные изменения формулы крови — нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов. Возможно наличие бластных клеток (5—10%).

Показатели красной крови могут быть сниженными, нормальными и повышенными. Характерны выраженный анизопойкилоцитоз (грушевидная форма эритроцитов) и нормобластов; возможны также Овалоцитоз, шизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, их гипер- и гипохромия, наличие колец Кебота (см. Гемограмма). Причинами морфол. изменений эритроцитов могут быть качественная дефектность эритроцитопоэза и деформация эритроцитов в селезенке и костном мозге в связи со значительным изменением стенок синусоидов, дефицит фолиевой к-ты, реже железа. Степень морфол, изменений эритроцитов коррелирует с тяжестью заболевания и степенью увеличения селезенки.

Часто определяют ретикулоцитоз (см. Эритроциты), иногда значительный; при остром миелофиброзе число ретикулоцитов резко снижено.

Количество тромбоцитов может быть увеличенным, нормальным и сниженным, в терминальном периоде преобладает тромбоцитопения (см.).

Тромбоцитообразование при О., по данным Уинфелда (A. Wienfeld) с соавт. (1975), значительно повышено и зависит от величины селезенки, продолжительность жизни тромбоцитов достоверно снижена, что определяется их повышенной деструкцией в селезенке (селезеночный пул тромбоцитов составляет 60—90% вместо 30% в норме).

Часто наблюдается изменение размеров, окраски и структуры тромбоцитов; появляются крупные голубые формы. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают «чистые» тромбоциты, не содержащие гранул, и гигантские гранулированные формы, цитоплазматические обрывки с разбросанными гранулами, а также нарушение структуры микроканалов и мембран тромбоцитов. Часто находят осколки ядер мегакариоцитов, нек-рое омоложение их ядер.

Осложнениями О. являются нарушения обмена мочевой к-ты — урикемия и урикозурия, клинически проявляющиеся почечнокаменной болезнью (см.) и подагрой (см.); осложнения развиваются преимущественно у больных с выраженной спленомегалией и неэффективным эритроцитопоэзом. В ряде случаев возможно развитие хрон, пиелонефрита (см.) и сморщенной почки (см. Нефросклероз).

Диагноз устанавливают на основании клинических и лабораторных данных: картины крови, результатов исследования пунктата селезенки, в к-рой обнаруживают трехростковую миелоидную метаплазию с преобладанием эритроидных элементов, и трепаната костного мозга, выявляющего миелоидную гиперплазию, ассоциированную с фиброзом стромы и (или) остеосклерозом, к-рые могут быть главными морфол, маркерами процесса на поздних стадиях.

С помощью биохимических и других методов исследования выявляют: увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофильных гранулоцитов у 75—80% больных (у остальных оно нормально или снижено); повышение содержания мочевой кислоты в крови (эндогенная гиперурикемия); частота и тяжесть гиперурикемии нарастают параллельно тяжести заболевания, увеличению размеров селезенки и неэффективности гемопоэза; повышение содержания гистамина и гистидин-декарбоксилазы в крови и моче; повышение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, 6-фосфогидрогеназы, количества восстановленного глутатиона в крови; увеличение содержания витамина B₁₂ в сыворотке крови и ненасыщенной витамином B₁₂-связывающей способности сыворотки крови, что объясняется повышенной продукцией транскобаламина III гранулоцитами больных О.; а также гиперплазию II AC-положительных эритробластов и сидеробластов.

На О. указывают нарушение топографии эритроцитопоэза; нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и их морфол, дефектность; повышенная плотность костей; «пустые», малоклеточные стернальные пунктаты.

Дифференциальный диагноз проводят с хрон, миелолейкозом, при к-ром обнаруживают Ph+ хромосому; с полицитемией и хрон, мегакариоцитарным миелозом по комплексу клинико-лабораторных симптомов и морфологии костного мозга; с миелокарциноматозом и с реактивным остеомиелосклерозом, при к-рых находят раковые клетки в гистол, препарате пунктата костного мозга. Дифференциальный диагноз по данным морфол, исследования костного мозга и селезенки проводят также с циррозами печени (см.), протекающими со спленомегалией, внепеченочной портальной гипертензией (см.), лимфомами селезенки.

Лечение комплексное. Цитостатические препараты (миелосан, миелобромол, имифос, циклофосфан и др.) назначают при формах О., протекающих с высоким лейкоцитозом и выраженным сдвигом в формуле крови влево, а также при эритроцитемической и тромбоцитемической картине крови. При увеличенной селезенке и наличии вызываемых ею компрессионных явлений проводят гамма-терапию на селезенку (разовая доза 50—100 рад, курсовая не более 700 рад).

При анемии гемолитического и особенно иммунного характера, тромбоцитопении или панцитопении, обусловленных гиперспленизмом, при асептической лихорадке назначают глюкокортикоидные гормоны по одной из схем: преднизолон по 2 мг!кг веса в сутки в течение 2 нед. с последующим прекращением лечения или переходом на средние (30— 50 мг) и малые (10—15 мг) дозы или преднизолон в средних и небольших дозах (30—15 мг в сутки) в течение 2—3 мес.

Андрогены и анаболические гормоны рекомендуют при анемии, возникшей вследствие недостаточного образования эритроцитов.

При выявлении дефицита железа или фолиевой к-ты назначают соответствующие препараты.

Спленэктомия (см.) показана при выраженной гемолитической анемии (как аутоиммунной, так и гиперспленической), не поддающейся консервативной терапии, геморрагическом тромбоцитопеническом синдроме, не устраняемом глюкокортикоидными гормонами, при резком увеличении селезенки, сопровождающемся компрессионными явлениями. Спленэктомию при наличии портального блока иногда дополняют наложением спленоренального анастомоза. Противопоказанием являются тромбоцитоз выше 500 000 и нарушение свертывания крови, особенно синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Геморрагические диатезы).

При осложнении О. урикемией показан аллопуринол (милурит). При падении гемоглобина ниже 10 г на 100 мл назначают трансфузии эритромассы; возникающий при этом гемосидероз лечат десфералом.

Продолжительность жизни с момента установления диагноза широко варьирует от 4—5 до 20—30 лет. По данным Ласло (Т. Laszlo) с соавт. (1975), у больных острым миелофиброзом она составляет менее 1 года. Прогноз неблагоприятный при выраженном неэффективном эритроцитопоэзе, тромбоцитопении, лейкемической картине крови, лихорадке, истощении, увеличенной печени, при гемоглобине менее 10 г на 100 мл.

Библиография: Демидова А. В. Первичный миелофиброз (остеомиелосклероз), Тер. арх., т. 46, № 8, с. 19, 1974; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, М., 1970; Краевский Н. А., Неменова H. М. и Хохлова М. П. Остеомиелодисплазия, с. 343, М., 1965; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 5, с. 506, М., 1959, т. 6, с. 277, М., 1962; Неменова H. М. и Протасова Т. Г. К патологической анатомии миелофиброза, Тер. арх., т. 46, № 8, с. 29, 1974; Вurkhardt R. а. о. Myelofibrosis-osteosclerosis syndrome, Advanc. Biosciences, v. 16, p. 9, 1975; Ghelloul N. Prognosis of myeloid metaplasia with myelofibrosis, Biomedicine, v. 24, p. 282, 1976; Devred G. et Diebold J. La myelofibrose au cours des hemopaties, Sem. Hop. Paris, t. 50, p. 1625, 1974; Di Bella N. Y. a. Brown G. L. Immunologic dysfunction in the myeloproliferative disorders, Cancer, v. 42, p. 149, 1978; Laszlo J. a. Huang A. T. Diagnosis and management of myeloproliferative disorders, Current Probl. Cane., v. 2, p. 1, 1977; Rtickle H. a. Waller H. D. Spezielle Laboratorimsbefunde bei osteoinyelofibro-sclerose, Dtsch, med. Wschr., S. 234, 1978; Silverstein M. N. a. Re Mine W. H. Splenectomy in myeloid metaplasia, Blood, v. 53, p. 515, 1979; Zucker-Franklin D. Ultrastructural studies of hematopoietic elements in relation to the myelofibrosis-osteosclerosis syndrome, megakaryocytes, nargocytes and platelets (МММ or MOS), Advanc. Biosciences, v. 16, p. 127, 1975.

А. В. Демидова; М. А. Сапожникова (пат. ан.).

источник

Применение препарата направленного действия пакритиниб (pacritinib) значительно облегчает симптоматику при распространенном миелофиброзе. Специалисты из клиники Майо стали соавторами международного клинического исследования III фазы по испытанию данного средства. Отмечалось, что пакритиниб помогает справиться с патологическим увеличением селезенки, типичным проявлением распространенного миелофиброза, у 20 % пациентов и облегчить побочные эффекты более чем у 46 % пациентов.

Также пакритиниб может безопасно применяться для лечения миелофиброза у пациентов с тромбоцитопенией – недостатком тромбоцитов, который может привести к неконтролируемому кровотечению, угрожающему жизни. До этого момента единственным одобренным препаратом против миелофиброза являлся руксолитиниб (ruxolitinib), однако его применение не рекомендовано пациентам с тромбоцитопенией.

Результаты будут представлены в этом году на ежегодной встрече Американского общества клинической онкологии (ASCO) в Чикаго.

«Применение пакритиниба поможет облегчить симптомы пациентов, страдающих от миелофиброза», – утверждает Рубен А. Меса, д. м. н. и глава отделения гематологии и клинической онкологии клиники Майо в Аризоне. «Данный препарат продемонстрировал значительное преимущество над другими средствами. Его использование поможет многим пациентам. Пока еще рано говорить о влиянии пакритиниба на выживаемость, однако мы надеемся на успех в этом направлении».

Специалисты Майо во главе с д-ром Меса принимали участия в клиническом исследовании II фазы, где высокая эффективность пакритиниба также была продемонстрирована.

Миелофиброз – это хроническое заболевание костного мозга, которое приводит к снижению количества клеток крови, рубцеванию ткани костного мозга, увеличению селезенки, а также тяжелой симптоматике болезни. Миелофиброз может представлять угрозу для жизни из-за истощения организма, а также перехода заболевания в острый лейкоз.
Миелофиброз является одним из трех видов рака крови, которые классифицируются как миелопролиферативные неоплазии (МПН). От МПН страдают около 350 000 людей в США.
.
В ходе исследования две трети из 327 пациентов с первичным и вторичным миелофиброзом получали пакритиниб в качестве лечения. Оставшуюся треть участников лечили с применением лучшей доступной терапии (BAT), однако они могли перейти на лечение пакритинибом, в случае если рак не реагировал на лечение. ВАТ подбиралась лечащим врачом, при этом применение руксолитиниба было исключено по причине тромбоцитопении, присутствующей у многих пациентов.

Пакритиниб – пероральное средство, ингибитор JAK2/FLT3. Протеин JAK2 действует как регулятор роста в клетках крови. При заболевании нарушается функционирование JAK2, что приводит к хронической лейкемии. Препарат восстанавливает нормальную функцию протеина», – поясняет д-р Меса.

В ходе первичного исследования обнаружено, что средняя продолжительность лечения составила 16 месяцев, при этом за 6 месяцев размер селезенки уменьшился на 25 % у пациентов, получавших пакритиниб и только на 6 % – в группе BAT. Почти 80 % пациентов из контрольной группы перешли на лечение пакритинибом, а у 21 % всех пациентов, получавших экспериментальный препарата, размер селезенки уменьшился на 35 % и более. Более 46 % пациентов в группе пакритиниба испытали облегчение симптомов и только 9 % – из контрольной группы.

Также исследователи обнаружили, что 25 % пациентов, которым в начале исследования требовалась гемотрансфузия (переливание крови) могли далее обходиться без этой процедуры. «И это крайне важное наблюдение», – отметил д-р Меса.

источник

Остеомиелофиброз встречается в литературе под различными названиями: остеосклеротическая анемия, остеосклеротическая псевдолейкемия, остеосклеротическая форма хронического миелолейкоза, остеомиелопоэтическая дисплазия.

Этиология и патогенез. Согласно одной точке зрения, при этом заболевании первично поражается костная система с последующим вытеснением костномозгового кроветворения.

Существует и противоположный взгляд на природу болезни: считают, что имеет место первичное поражение костномозговой ткани (ее фиброз) с вторичным развитием остеосклероза.

И. А. Кассирский рассматривает остеомиелофиброз как своеобразный вариант хронического миелолейкоза, причем своеобразие течения связано с тем. что разрастание миелоидной ткани ограничено фиброзом.

Нам кажется наиболее верным представление, выдвинутое А. В. Русаковым и поддержанное Н. А. Краевским, М. П. Сахаровой, М. С. Дульциным с сотрудниками, что при этом заболевании имеется «остеомиелопоэтическая дисплазия», т. е. с самого начала наступают глубокие нарушения как процессов костеобразования и костеразрушения, так и развития самой миелоидной ткани.

Патологическая анатомия. Костный мозг при этом заболевании принимает фиброретикулярный характер, территория миелопоэза резко уменьшена. Наблюдается усиленное костеобразование. Наряду с обычным для этого заболевания эндостальным склерозом встречаются указания на то, что склероз может носить периостальный характер.

В селезенке, как правило, отмечаются очаги экстрамедуллярного кроветворения и она увеличена. В некоторых случаях такие очаги встречаются и в печени. Могут быть увеличены лимфатические узлы, иногда избирательно.

Симптомы остеомиелофиброза. Клинически болезнь характеризуется прогрессирующей анемией гипопластического характера, выраженным склерозом костей, увеличением печени и селезенки и часто лейкемоидной картиной крови.

Заболевание поражает лиц пожилого возраста. Жалобы вначале носят общий характер (слабость, тяжесть в левом подреберье, падение веса). Больные бледны. При исследовании крови обнаруживается малокровие, вначале нерезкое, но затем прогрессирующее. Ретикулоцитов в крови обычно мало. Цветной показатель снижается нерезко, а иногда бывает даже выше единицы. Число лейкоцитов может быть различным. К концу заболевания наступает стойкая лейкопения. При исследовании лейкоцитарной формулы часто отмечается лейкемоидная картина крови (появление миелобластов, промиелоцитов и миелоцитов). В наблюдавшемся нами случае обнаруживались даже парамиелобласты.

На высоте заболевания в периферической крови бывают и эритробласты.

Число тромбоцитов уменьшено, иногда очень значительно (до 20 000 в 1 мм3).

При пункции костного мозга часто отмечается трудность прохождения иглы вследствие плотности костной ткани.

При исследовании пунктата обращает на себя внимание бедность клеточными элементами и увеличенное содержание ретикулярных клеток.

Очень характерную картину дает рентгенологическое исследование костей, обнаруживающее выраженное уплотнение их. Наряду с диффузным эндостальным склерозом могут наблюдаться и очаговые изменения, а также и периостальные наслоения. Э. З. Новикова указывает, что склероз костей может быть диффузным и своего рода «пятнистым».

Печень и селезенка обычно увеличены, но в некоторых случаях это увеличение может быть не очень большим.

Корст, Клатанов и Шиллинг приводят 23 случая заболевания, подтвержденных секционно. Как правило, по их данным, наблюдается спленомегалия; лимфатические узлы обычно не увеличены. Встречается лейкемоидная картина крови. У большинства больных развивается анемия, но иногда наблюдается и полицитемия. По мнению этих авторов, характерным является наличие в крови обрывков мегакариоцитов (подозрение на остеомиелофиброз). При пункции костного мозга из нескольких участков получается пунктат, бедный клетками.

Большинство больных погибло в течение 2 лет с момента появления первых признаков заболевания.

Течение. Заболевание обычно длится долго. М. С. Дульцин приводит случаи 17- и 23-летней давности. Мы наблюдали больного в течение 10 лет. Чаще встречаются случаи, длящиеся немногим больше одного года.

Диагноз. Обычно диагноз ставится через длительный срок после начала заболевания. Чаще всего болезнь протекает под видом гипопластических анемий, иногда с явлениями геморрагического диатеза или алейкемических вариантов миелолейкоза.

Основанием для диагноза наряду с исследованием костного мозга (скудный клеточный состав) служат характерные изменения типа остеосклероза при рентгенологическом исследовании костей, трудность прокола кости при пункции костного мозга. Имеет значение прогрессирующее малокровие, спленомегалия и лейкемоидная картина крови.

Остеомиелофиброз следует отличать от мраморной болезни — развивающегося в детстве сплошного склероза костей с практическим исчезновением костномозговых полостей, гипо- и апластической анемией, геморрагическим диатезом и слепотой. Для иллюстрации трудности постановки диагноза остеомиелофиброза приводим случай из нашей практики. Больной находился под наблюдением 10 лет.

У больного 65 лет начали прогрессировать геморроидальные кровотечения; до этого состав крови не отличался от нормального. Через 6 месяцев содержание гемоглобина снизилось до 58%, а число эритроцитов — до 2,8 млн. К этому же времени отмечался некоторый лейкоцитоз (до 10 000 в 1 мм3). Резко упало число тромбоцитов (до 14 000 в 1 мм3). Заболевание трактовалось вначале как болезнь Верльгофа. В дальнейшем в течение 6 лет число эритроцитов колебалось в пределах 3-4 млн., количество лейкоцитов — 7000-20 000 в 1 мм3, а в мазке появились промиелоциты (0,5-1%), миелоциты и парамиелобласты. Заметно увеличилась селезенка, которая на 7-8 см выступала из подреберья и стала плотной. Число тромбоцитов 20 000-60 000 в 1 мм3. В периферической крови появились эритробласты.

При пункции костного мозга обнаружено довольно много клеток с причудливым ядром, охарактеризованных как «парамиелобласты».

В дальнейшем прогрессивно нарастало малокровие (до 12-18% гемоглобина), в крови появились гемоцитобласты (до 4,5%), число лейкоцитов снизилось до 3000-4000 в 1 мм3.

На этом основании был диагностирован алейкемический вариант хронического миелолейкоза.

После гибели больного обнаружено значительное уменьшение территории костного мозга и замещение активного мозга фиброзной тканью. В селезенке, печени и ретроперитонеальных лимфатических узлах очаги экстрамедуллярного кровотворения.

Лечение остеомиелофиброза. Наиболее эффективным средством, вызывающим временное улучшение, является переливание крови по 200-300 мл повторно под контролем содержания гемоглобина и эритроцитов. Применяются без особых результатов препараты железа и печени.

В последнее время предложено лечение адренокортикотропным гормоном (4 раза в сутки по 15-20 единиц).

Обычные при лечении хронических миелолейкозов методы лучевой терапии не показаны. Противопоказана и спленэктомия.

источник

Довольно сложная злокачественная болезнь, при которой происходит нарушение кроветворения в костном мозге, именуется миеломной. В результате подобных сбоев вырабатывается значительное количество клеток-плазмоцитов, которые в свою очередь продуцируют специальный белок – иммуноглобулин. В норме эти белки борются с инфекцией.

Однако при данной патологии их структура нарушается, и они уже не могут выполнять свою функцию, и как результат – иммунодефицит. Человек становится чересчур чувствительным к малейшему переохлаждению или к сквозняку.

Иммуноглобулины, в большом количестве, проникают в кровь. Выводятся они через почки. Вот почему именно они страдают больше всего при миеломной болезни. Спустя довольно короткий период времени почки перестают нормально функционировать, развивается почечная недостаточность. Помимо поражения почек недуг накладывает неизгладимый отпечаток на костной системе. Вследствие размножения плазмоцитов кости становятся пористыми, из-за чего, собственно говоря, они часто ломаются.

При диагностировании у человека данного заболевания, терапия будет напрямую зависеть от специфики сопутствующих патологии проявлений и тяжести течения. К сожалению, в данном случае медицина не всесильна. Все, что возможно сделать при данном недуге – продлить немного жизнь пациента. При отсутствии лечения больной в среднем проживает три года.

В том случае, когда человек вовремя обратился за помощью специалиста, то есть когда патология была выявлена на ранних этапах, продолжительность жизни заметно увеличивается.

Помимо медикаментозной терапии и химиотерапии рекомендуется применять и средства неофициальной медицины. Препараты из лекарственных трав способствуют укреплению иммунной системы, минимизации проявлений заболевания, а также улучшению общего самочувствия.

1. Настойка сабельника болотного в борьбе с недугом. Возьмите подсушенные корневища сабельника, нарежьте мелко и засыпьте грамм 100 сырья во вместительную стеклянную емкость. Далее залейте измельченные коренья водкой или медицинским спиртом, примерно одним литром. Затем накройте тару крышкой и отставьте в затемненное прохладное помещение на 20 дней. Время от времени необходимо взбалтывать содержимое. Настойка обладает довольно приятым ароматом и красноватым или коричневатым оттеком. Употреблять нужно по 30 капель препарата не более трех раз на день. Терапевтический курс должен составлять один месяц.

2. Применение донника лекарственного. Это весьма эффективное растение, поскольку при миеломной болезни отмечается сгущение крови и, следовательно, ее текучести, а вещества, содержащиеся в доннике, способствуют разжижению крови. Однако при наличии склонности к кровотечениям прием препаратов на основе него категорически запрещен.

3. Измельчите высушенную траву и заварите грамм 10 сырья в 200 миллилитрах вскипяченной воды. Уберите емкость в теплое помещение на пару часов. Процедите и употребляйте по 50 мл препарата перед каждым приемом пищи.

4. Настой вероники поможет в лечении патологии. Возьмите подсушенную траву в количестве 20 граммов, измельчите и заварите в 300 мл кипящей воды. Отставьте средство на несколько часов в тепло. Употреблять рекомендуют по 60 мл напитка три раза на день. Курс терапии составляет 30 дней.

5. Так как вероника лекарственная — растение, способствующее нормализации функционирования почек, то можно испробовать еще одно действенное лекарство. Возьмите свежую траву, измельчите и отожмите сок. Затем соедините 20 мл свежеотжатого сока вероники с таким же количеством козьего молока, размешайте.

Употребляйте данное средство ежедневно, один раз в сутки – с утра, натощак. Лекарство нужно готовить каждый день, хранению не подлежит. Длительность лечебного курса — полтора месяца.

6. Применение лабазника вязолистного, который обладает выраженным противоопухолевым и противовоспалительным воздействием, способствует улучшению работы почек и облегчению болезненных ощущений в костях. Возьмите сухие цветки растения, измельчите и запарьте в 200 мл прокипяченной воды. Пусть средство немного настоится. Процедите и принимайте по 100 миллилитров лечебного напитка три раза на день.

7. Есть еще один рецепт: берется 20 грамм подсушенной травы и запаривается в 200 мл кипятка. Затем тару с составом необходимо поместить на плиту. После закипания средства, убавьте огонь и оставьте состав на минут десять потомиться. Остудите и употребляйте по 30 мл лекарства перед каждым присестом за стол.

Окопник в борьбе с миеломной болезнью. Вещества, содержащиеся в растении, способствуют не только уменьшению болезненных ощущений в костях, но и восстановлению пораженной костной ткани.

8. Измельчите сухое корневище до порошкообразной консистенции и залейте грамм 50 сырья горячим молоком, примерно 500 мл. Состав необходимо протомить на слабом огне, но ни в коем случае не доводить до кипения. Затем процедите состав и употребляйте по 50 мл напитка четырежды в сутки.

9. Можете воспользоваться еще одним лекарством на основе окопника. Возьмите сырые коренья, измельчите и соедините с натуральным медом, перемешайте. Употребляйте по 10 мл смеси дважды на день.

Два рецепта с окопником необходимо чередовать, одну неделю принимайте средство, напаренное на молоке, а вторую – смесь с медом.

10. Чернокорень против патологии. Возьмите листки, обдайте кипятком, нарежьте мелко, заверните в марлю и прикладывайте к болезненным местам.

11. Применение настойки копеечника чайного. Измельчите высушенные коренья – 100 г и залейте качественной водкой – литром. Уберите состав в холод на две недели. Правильно приготовленное средство обладает красно-коричневым окрасом и карамельным ароматом и вкусом. Употребляйте по 20 капелек препарата единожды в сутки. Терапевтический курс составляет один месяц.

12. Применение настойки молочая Палласа. Залейте 30 граммов подсушенного, мелко нарезанного корневища медицинским спиртом или водкой – 500 мл. Настаивайте средство в прохладном затемненном помещении на протяжении трех недель. Употребляйте по два миллилитра лекарства единожды в день. Лечение настойкой должно составлять один месяц.

Чтобы предотвратить быстрое развитие патологии, необходимо правильно питаться. Какой-либо специальной диеты при данном заболевании не существует. Поскольку при миеломной болезни происходит разрушение кости необходимо обогатить свой рацион продуктами, содержащими кальций. Если патология осложнилась анемией, включите в рацион пищу, богатую железом и белком. При развитии почечной недостаточности минимизируйте либо вообще исключите употребление соли.

Народные средства вместе с правильным питанием помогут минимизировать проявления патологии и приостановить ее развитие. Только следует помнить о том, что средства из лекарственных трав могут быть лишь дополнением назначенного лечащим врачом лечения, и заменять традиционную медицину нетрадиционной категорически не рекомендуется.

Перед применением какого-либо средства из народа в обязательном порядке проконсультируйтесь у своего врача.

источник

Бледность кожи
Боль в животе слева
Быстрая утомляемость
Быстрое насыщение
Головная боль
Головокружение
Кровотечения
Одышка
Повышенная температура
Пониженный иммунитет
Потеря веса
Появление опухолевого образования
Рассеянность
Слабость
Увеличение селезенки
Ухудшение зрения

Остеомиелофиброз – недуг, в основе которого лежит поражение костного мозга. Данное заболевание относится к группе лейкозов. В процессе прогрессирования болезни соединительная ткань в трубчатых костях пролиферируется, а кроветворная ткань замещается фиброзной и костной тканями. В большинстве случаев остеомиелофиброз поражает людей от пятидесяти до семидесяти лет.

Остеомиелофиброз может появиться и развиться из-за длительного воздействия токсичных веществ и/или ионизирующего излучения. Эти факторы вызывают многие заболевания, поэтому специалисты не считают их единственными и основными причинами появления остеомиелофиброза. В большинстве случаев этот недуг является осложнением следующих заболеваний:

миелолейкоз. Это опухолевая болезнь крови, для которой характерно постоянное и бесконтрольное размножение и увеличение всех ростковых клеток. Опасность недуга заключается в том, что молодые недоброкачественные клетки очень быстро дозревают до взрослых форм. Миелолейкоз имеет три стадии развития. Хроническая фаза недуга характеризуется тем, что человека иногда беспокоят незначительные симптомы. Общую слабость, недомогание, пониженный аппетит и потливость по ночам больной оправдывает обычным переутомлением. Выявить миелолейкоз на хронической стадии развития довольно сложно, и в большинстве случаев удаётся случайно в процессе осуществления общего анализа крови. Эта фаза длится около четырёх лет, и если человек не предпринимает никаких мер, она перетекает в стадию акселерации. В это время патологический процесс в организме больного активизируется, и число незрелых белых кровяных телец быстро увеличивается. Именно фаза акселерации миелолейкоза и считается началом остеомиелофиброза. Если заболевание не остановить, то вскоре наступает терминальная стадия его развития. Это финальная фаза миелолейкоза, во время которой красный костный мозг почти полностью замещается недоброкачественными клетками. Как правило, именно на терминальной стадии человек погибает.
недуги иммунной системы. Снижение иммунитета, различные дисфункции иммунной системы являются причиной ряда заболеваний. Многие из этих болезней и способны вызвать остеомиелофиброз.

В процессе развития недуга поражается костный мозг, соединительная ткань разрастается, а кроветворная ткань замещается фиброзной и костной тканями. Кроме этого, у пациента наблюдается увеличение селезёнки из-за того, что именно этот орган принимает активное участие в кроветворении. Так организм человека старается компенсировать уменьшение производства форменных элементов крови в костном мозге.

Нарушение процессов кроветворения, которыми характеризуется уже начальная стадия развития остеомиелофиброза, приводят к появлению клинических признаков заболевания:

общая слабость;
быстрая утомляемость;
увеличение температуры тела;
уменьшение сопротивления инфекционным недугам;
бледность кожных покровов;
постепенная потеря веса;
быстрое насыщение, тупая боль в левой области живота, присутствие опухолевидного образования, которое легко прощупывается при пальпации. Все эти симптомы обусловлены увеличением селезёнки;
кровотечения либо же возникновения тромбов. Данные симптомы встречаются не очень часто и объясняются нарушением функции тромбоцитов и белых кровяных телец;
головные боли, рассеянное внимание, головокружения, ухудшение зрения, одышка. Это тоже не слишком часто встречаемые признаки, обусловленные повышенной свёртываемостью крови.

При появлении первых признаков заболевания обратитесь к врачу. Если остеомиелофиброз ещё не перешёл в фазу акселерации, то больного можно спасти. Приём у доктора-гематолога проходит следующим образом:

беседа с пациентом. Специалист поинтересуется вашим общим самочувствием и временем появления симптомов. Кроме этого, врач может задать вопросы о имеющихся хронических заболеваниях;
прощупывание лимфоузлов;
пальпация живота. Так гематолог узнаёт, насколько сильно увеличена селезёнка;
направление на дополнительные исследования. Правильно поставить диагноз и назначить нужное лечение доктор не может, не изучив результаты анализа крови, ультразвукового обследования, пункции костного мозга, цитохимического и цитогенетического исследований.

На сегодняшний день нет общепринятого лечения остеомиелофиброза. На выбор терапии влияют общее состояние, возраст и перенесённые заболевания пациента, а также фаза развития недуга.

медикаментозное лечение. Фармакологические средства подавляют рост злокачественных клеток и способствуют процессу их естественной гибели. Зачастую пациентам назначается гливек, выпускающийся в виде таблеток. Побочные эффекты этого препарата оценить достаточно тяжело из-за того, что больной уже обладает ярко выраженными нарушениями различных органов. Тем не менее время от времени наблюдаются тошнота, рвота, жидкий стул и мышечные судороги;
хирургическое вмешательство. Если человек страдает от выраженного дискомфорта в животе или же у него наблюдается тромбоцитопения, доктор принимает решение удалить селезёнку. Эта операция облегчает течение остеомиелофиброза и улучшает самочувствие пациента, ведь вместе с селезёнкой из организма удаляется большое число недоброкачественных клеток. К тому же после хирургического вмешательства эффективность медикаментозного лечения заметно увеличивается;
пересадка костного мозга. Безусловно, этот метод даёт положительный результат, но специалисты используют его довольно редко. Всё дело в том, что пересадку костного мозга можно проводить только пациентам до пятидесяти лет, не страдающим опасными хроническими заболеваниями. Организм пожилого человека может попросту не перенести такого вмешательства. Согласно статистике, выживаемость людей старше пятидесяти лет после пересадки костного мозга составляет около 14%.

Если человек не принимает никаких мер или же ни один из предложенных методов лечения ему не подходит, то прогноз неутешителен. Остеомиелофиброз постепенно ухудшает работу иммунной системы, что приводит к тяжёлым осложнениям. Как правило, в таких случаях продолжительность жизни больного составляет от шести до восьми лет.

источник

В лечении хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) находят применение циторедуктивные средства, ИФН-а, андрогены, глюкокортикостероидные гормоны, а в последнее время в порядке апробации — талидомид и некоторые другие препараты.

Показаниями к цитостатической терапии при хроническом идиопатическом миелофиброзе являются тромбоцитемия, лейкоцитоз, сочетающиеся с прогрессирующим ростом селезенки. Гиперпластическое состояние кроветворения расширяет возможности проведения цитостатической терапии. В случаях, когда цитостатики назначаются для сокращения размеров селезенки и печени при отсутствии тромбоцитоза и лейкоцитоза, показано дополнительное назначение преднизолона в суточных дозах 15— 30 мг, а также строгий гематологический контроль за проведением терапии во избежание цитопениче-ских осложнений.

Химиотерапевтические средства алкилирующего механизма действия, этап применения которых был довольно продолжительным, в настоящее время практически при данном заболевании не применяются в связи с лейкозогенным риском и опасностью развития непосредственных цитопенических осложнений, которые нередко носили драматический характер. Восстановительный период нередко занимал многие недели и месяцы, а у некоторых больных пожизненно сохранялась постцитостатическая тромбоцитопения. Терапия этими препаратами (бусульфан, имифос, миелобромол, мелфалан) в небольших дозах способна привести к сокращению размеров селезенки, снижению числа лейкоцитов и тромбоцитов на время.

Наибольший эффект сокращения селезенки достигался с помощью лечения мелфаланом, а наименьший — гидроксимочевиной. Реверсия миелофиброза с помощью цитостатической терапии обычно не достигается, за редким исключением. Препаратами, оказавшими антифиброзное и нормализующее кроветворение действие, явились бусульфан и 6-тиогуанин.

Гидроксимочевина сохраняет свое значение в контроле над лейкоцитозом, тромбоцитозом и в меньшей степени спленомегалией, пока больные не вступают в стадию акселерации.
Лечебные дозы гидроксимочевины составляют 0,5—1,0 г/сут. Затем больных переводят на поддерживающую терапию с приемом 0,5 г/сут через 1— 2 дня. При выходе из-под контроля показателей крови, являющихся объектом лечения, суточную дозу увеличивают до лечебной. Возможны другие модификации доз, например прием 1 г препарата чередуют с меньшей дозой, но чаще; при поддерживающей терапии постепенно увеличивают интервалы между приемами. Оправдала себя и схема прерывистого лечения гидроксимочевиной в дозе 20—30 мг на 1 кг массы тела в сутки 2—3 раза в неделю.

В процессе лечения не рекомендуется снижать число тромбоцитов ниже 100•10 9 /л и число лейкоцитов ниже 3•10 9 /л. При развитии цитопенических осложнений оно временно прерывается до восстановления картины крови. Обычно это занимает 5— 10 дней. Лечение прекращается при его неэффективности.

При недостаточной результативности лечения и в случаях, когда нельзя дать нужную дозу препарата, при появлении стабильной цитопении тактика терапии пересматривается, например, в пользу спленэктомии.

Новым направлением в лечении хронического идиопатического миелофиброза за последние годы стал ИФН-а, который назначается преимущественно для контроля над тромбоцитозом. Эта циторедуктивная терапия является альтернативой химиотерапии. Большого опыта лечебного применения ИФН-а при хроническом идиопатическом миелофиброзе отечественная гематология не имеет. По мнению A. Tefferi, лечебные возможности этого препарата при хроническом идиопатическом миелофиброзе незначительны для достижения реверсии миелофиброза. Циторедуктивный эффект в отношении числа тромбоцитов и лейкоцитов у этого препарата достаточный.

В терапии хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ), протекающего с тромбоцитозом, находит применение анагрелид. Ограниченный спектр действия этого препарата — уменьшение образования тромбоцитов — объясняет скромное место этого препарата в лечении данного заболевания.

Глюкокортикостероидные гормоны применяются при лечении осложнений хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) гемолитической анемией и тромбоцитопенией для уменьшения размеров селезенки и клеточного гиперкатаболизма. На практике дифференциальная диагностика аутоиммунных и гиперспленических цитопении практически невозможна без лабораторных исследований, поэтому глюкокортикостероиды назначают пробно в большинстве случаев анемии и тромбоцитопении.

При приеме преднизолона в суточной дозе 60—90 мг иногда достигается резкое сокращение селезенки, уменьшение степени анемии и тромбоцитопении, улучшение общего состояния и нормализация температуры тела. Гематологический эффект и соматическое улучшение наблюдаются и при применении 10—15 мг преднизолона в сутки. Положительное влияние преднизолона на клинические и гематологические проявления заболевания доказывает практика терапии.

Применение глюкокортикостероидов при хроническом идиопатическом миелофиброзе аргументируется также участием иммунных механизмов в развитии хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ), часто наблюдаемой аутоимунной и иммунокомплексной патологией, активацией системы комплемента. Достигаемое с помощью преднизолона улучшение картины крови и уменьшение степени спленомегалии обычно кратковременны. Дополнительное назначение циторедуктивной терапии, особенно при наличии лейкоцитоза и тромбоцитоза, целесообразно и продуктивно.

При выборе методов лечения анемического синдрома нужно установить причины его развития. Если анемия обусловлена неэффективным эритропоэзом, назначают андрогены: оксиметолон по 200 мг/сут, или флюоксиместерон (галотестин) по 30 мг/сут, или тестостеронэнантат по 600 мг внутримышечно 1 раз в неделю. Эффект лечения оценивается через 4—6 мес. Результативность лечения андро-генами повышается при одновременном назначении преднизолона в суточной дозе 0,5 мг/кг, а также экзогенного эритропоэтина по 40 000 ед. подкожно 1 раз в неделю, который назначают при уровне эндогенного эритропоэтина менее 100 МЕ/мл.

Вместо андрогенов иногда применяют даназол, подавляющий продукцию гипофизом гонадотропных гормонов. В высоких дозах (100—800 мг/сут) он обладает слабой андрогенной активностью.

В связи с известной возможностью осложнения терапии андрогенами холестазом контролируется содержание печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы в плазме крови с частотой 1 раз в 2—4 нед лечения. Перенесенный гепатит или нарушения функциональных проб печени являются противопоказанием к назначению андрогенов. Нужно учитывать и вирилизующий эффект данных препаратов, неудобный для женщин. Лечение эффективно не более чем у половины больных. Это направление лечения не получило широкого распространения в связи с низкой эффективностью и плохой переносимостью.

Адекватность лечения рефрактерной анемии эритропоэтином спорна, но имеются единичные сообщения о положительном результате.

Гемодилюционная анемия самостоятельной терапии не требует. Если анемия обусловлена дефицитом железа, а это возможно, когда заболевание осложнялось потерями крови, назначают препараты железа до ликвидации дефицита (подтвердить дефицит железа исследованием содержания ферритина в крови!). Макроцитарная анемия является показанием к назначению фолиевой кислоты в дозе 5—30 мг/сут. Следует, однако, отметить, что самостоятельная терапия фолиевой кислотой обычно малоэффективна, что свидетельствует о комплексном патогенезе анемии практически во всех случаях.

источник

Миелопролиферативное заболевание (МПЗ) – представляет собой группу заболеваний, которая согласно квалификации ВОЗ (2016) включает несколько подкатегорий: первичный миелофиброз, хронический миелолейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, истинную полицитемию, хронический нейтрофильный лейкоз, эссенциальную тромбоцитемию и неклассифицированные миелопролиферативные неоплазии.

Заболевание возникает на уровне стволовой кроветворной клетки и обусловлено ее трансформацией. Для него характерен миелопролиферативный синдром. Термин «миелопролиферативный» означает неконтролируемое разрастание одной/нескольких линий миелопоэза, сопровождаемое повышенной продукцией миелоидных клеток (мегакариоцитов, гранулоцитов, тучных эритроидных клеток).

Первичный миелофиброз (синоним — идиопатический миелофиброз) — это заболевания костного мозга, относящееся к группе клональных миелопролиферативных заболеваний для которого характерен фиброз костного мозга, увеличение селезенки и печени и формирование в этих органах экстрамедуллярных очагов кроветворения. Термин «идиопатический» означает заболевание неизвестного происхождение, возникающее самостоятельно. По сути, первичный миелофиброз — это хроническое миелопролиферативное заболевание, представляющее собой генерализованный процесс с изменением гемопоэза и перестройками в различных областях костного мозга фибротического и/или склеротического характера, который сопровождается полным изменением архитектоники кроветворения.

Первичный миелофиброз (ПМФ) протекает в двух стадиях: миелопролиферативной, при которой в костном мозге вырабатываются патологические форменные элементы крови (гиперплазия гемопоэтических клеток костного мозга) и костномозговой недостаточности с явлениями фиброза. Течение заболевания хроническое и в начальной стадии бессимптомное. В литературе это заболевание описывалось и в разные времена называлось как первичный остеомиелофиброз, остеосклероз, агногенная миелоидная метаплазия, фибромиелолейкоз, хронический миелофиброз. Согласно последней классификации миелоидных новообразований (ВОЗ, 2016 г) эти синонимы не употребляются и принято единое название — первичный миелофиброз.

Заболевание встречается редко, показатели заболеваемости ПМФ варьируют в пределах 0,3-1,6
случая/100 000 населения. Гендерных различий нет, наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте после 50 лет, медиана 62,5 лет с вариациями от нескольких месяцев до 10-15 лет. Заболевание зачастую осложняется быстро прогрессирующей анемией, симптомами опухолевой интоксикации и спленомегалией. Причинами смерти пациентов чаще всего являются бластная трансформация и прогрессирующие заболевания, осложненные портальной гипертензией, аутоиммунной гемолитической анемией, тромбозами, развитием кровотечений и присоединением инфекции.

Патогенез ПМФ чрезвычайно сложен и до конца не изучен. Развитие заболевания представляет собой цепь патогенетических процессов, основой которых является появление (образование) патологического клона, являющегося главным двигателем заболевания и развившегося воспалительного процесса, протекающего с характерным изменением остова костного мозга и выраженной экспрессией цитокинов.

В процессе пролиферации мегакариоциты и лейкемические моноциты активно продуцируют различные виды патологических цитокинов, избыточное содержание которых стимулирует процесс фиброза и приводит к остеосклерозу. При этом, грубо нарушается связь стволовых клеток костного мозга с микроокружением, что при водит к формированию экстрамедуллярных очагов гемопоэза в селезенке и печени. Выброс цитокинов является также ведущей причиной возникновения комплекса симптомов опухолевой интоксикации, приводящей к выраженному ухудшению качества жизни больных.

В патогенез заболевания вовлечен ростовой фактор, продуцируемый тромбоцитами, эндотелиальный (сосудистый) фактор роста и трансформирующий фактор роста бета-миелоидных предшественников. Вероятно, что под влиянием цитокинов, металлопротеиназ и хемокинов формируется межклеточное патологическое взаимодействии мегакариоцитов, нейтрофилов и моноцитов, приводящее к выходу миелоидных предшественников. По сути, в основе миелофиброза лежит неспецифическая воспалительная реакция на образующиеся медиаторы воспаления и цитокины, продуцируемые трансформированным клоном. При этом, значение имеет не только выраженная пролиферация и дефект созревания мегакариоцитарного ростка, но и пролиферация базофилов и тучных клеток, гиперплазия моноцитов-макрофагов.

В клинике ПМФ выделяют две фазы, которые отражают степень прогрессирования тяжести заболевания: хроническую фазу и бластную фазу (фазу терминальную бластной трансформации).

Хроническая форма, по сути, является начальной стадией заболевания, которая диагностируется у более чем 90% впервые выявленных пациентов. Для нее характерны изменения в крови (лейкоэритробластоз, сдвиг кровяных клеток в нейтрофильном/эритроидном ряду вплоть до молодых форм и присутствие промежуточных форм созревания). Клинически проявляется симптомами опухолевой интоксикации, увеличением печени и селезенки.
Бластная фаза — это терминальная стадия патологического процесса. Определяется по наличию в костном мозге/периферической крови бластных клеток, удельный вес которых при этом превышает 20%.

По морфологическому (гистологическому) признаку выделяют:

пре-фиброзную/раннюю стадию, которая характеризуется гиперклеточностью костного мозга, пролиферацией и расширением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка с атипичным развитием мегакариоцитов, наличием в минимальном объеме/отсутствием ретикулинового фиброза. При этом на этой стадии лейкоэритробластоз, анемия и спленомегалия в подавляющем большинстве случаев отсутствуют.
Фиброзную стадию. Характеризуется фиброзом (ретикулиновым/коллагеновым) костного мозга или остеосклерозом, редукцией эритроидного ростка, выраженными атипичными элементами мегакариоцитопоэза. Для клинической картины характерны спленомегалия, выраженная анемия, лейкоэритробластоз.

Переход пре-фиброзной стадии в фиброзную в среднем занимает около 4 лет и наблюдается в 65% случаев, трансформация в острый лейкоз варьирует в пределах 5-30% случаев. Однако, процесс прогрессирования в фиброзную стадию может замедляться или вообще отсутствовать в течение 10-15 лет.

Этиология ПМФ до настоящего времени точно не установлена. Принято считать, что в основе возникновения заболевания лежит врожденная предрасположенность к болезни. Ее реализация (повреждение генома физиологически нормальной гемопоэтической клетки) происходит под воздействием различных внешних факторов, способствующих ее злокачественной трансформации.

Наиболее вероятной причиной развития болезни являются мутации в генах JAK2 и MPL, что приводит к активации JAK-STAT сигнального пути и усиленной пролиферации миелоидного ростка, однако причина выраженного процесса фиброза костного мозга до настоящего времени остается неясной.

Также развитию первичного миелофиброза способствует нарушение иммунного статуса пациентов (в периферической крови — повышенный уровень иммунных комплексов и IgG, увеличение содержания иммунокомпетентных клеток, моноклональная гаммапатия).

Клиника первичного миелофиброза вариабельна и не имеет патогномоничных симптомов. В подавляющем большинстве случаев заболевание на протяжении ряда лет протекает бессимптомно, а его манифестация проявляется несколькими синдромами. Нередко заболевание обнаруживаются при обращении пациента по поводу другого заболевания и проведения клинического анализа крови, в котором присутствуют специфические изменения картины периферической крови или во время проведения профилактического осмотра при случайном выявлении спленомегалии.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются:

Синдром опухолевой интоксикации. Обусловлен усиленным клеточным катаболизмом. Проявляется снижением аппетита, длительно сохраняющейся и прогрессирующей слабостью, снижением массы тела, болями в костях и суставах, потливостью, познабливанием, субфебрилитетом, кожным зудом и геморрагическими высыпаниями (петехии) на коже, обострениями и утяжелением клиники сопутствующих заболеваний.
Синдром опухолевой пролиферации. Для него характерны боль в левом подреберье и постоянное чувство тяжести в этой области, обусловленное увеличением селезенки/печени, а также симптомы поражения других органов, в которых развиваются очаги экстрамедуллярного кроветворения (брюшина, лимфатические узлы, легкие, плевра).
Анемический синдром. Проявляется одышкой, слабостью, тахикардией, снижением толерантности к физической нагрузке, бледностью слизистых/кожных покровов, гипотонией, осложнениями со стороны сердечно-сосудистых заболеваний.
Геморрагический синдром. Характерна повышенная кровоточивость в виде петехиальных кровоизлияний, появляющихся на фоне незначительных травм (ушибы, сдавления, удары), меноррагии (обильные продолжительные менструации).
Тромботический синдром. Проявляется тромбозами и тромбофлебитами периферических сосудов, тромбоэмболиями сосудов органов, нарушениями мозгового кровообращения, инфарктом миокарда.
Синдром инфекционных осложнений. Заболевание сопровождается частыми инфекционными заболеваниями и развитием оппортунистической инфекции.
Спленомегалия/гепатомегалия. Характерно развитие варикозного расширения вен пищевода, синдрома портальной гипертензии, асцита и периферических отеков, обусловленные компрессией органов.

Тяжесть и выраженность тех или иных симптомов тесно коррелирует со стадийностью патологического процесса. На начальном этапе заболевания происходит быстрое наращивание опухолевой массы и усиленная секреция цитокинов, что вызывает симптоматику опухолевой интоксикации. Выход в периферическую кровь клеток-миелоидных предшественников является причиной возникновения очагов экстрамедуллярного кроветворения в селезенке/печени с развитием спленомегалии и соответствующих симптомов, прежде всего — синдрома портальной гипертензии.

Развившийся тромбоцитоз/лейкоцитоз нарушает микроциркуляции в кровеносных сосудах и способствует развитию тромбозов, что способствует развитию симптоматики сердечно-сосудистых заболеваний. Изменения стромы костного мозга в виде остеомиелофиброза приводят к полному нарушению архитектоники кроветворения и развитию цитопений: анемического синдрома с клиническими проявлениями, лейкопении с развитием инфекционных осложнений, тромбоцитопении с развития спонтанных кровотечений, которые в ряде случаев могут представлять опасность для жизни. Дальнейшая пролиферация опухолевого клона вызывает более высокую степень малигнизации, являющуюся следствием бластной трансформации с развитием терминальной стадии заболевания.

Диагноз первичного миелофиброза устанавливается на данных комплексного обследования пациента, который включает:

Жалобы пациента и анамнез.
Физикальное обследование (оценка окраски слизистых оболочек и кожи), осмотр нижних конечностей на наличие пигментаций, отеков, трофических расстройств, геморрагий, пальпация селезенки/печени, оценку состояния сердца, легких, почек, ЖКТ.
Лабораторную диагностику (клинический анализ крови с использованием автоматического анализатора для дифференциального подсчета клеток крови; исследование морфологии тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов); определение СОЭ. Биохимический анализ крови (уровень лактатдегидрогеназы).
Молекулярно-генетическое исследование крови (ПЦР на наличие мутации гена JAK2, а при ее отсутствии — мутация гена CALR, MPL).
Инструментальную диагностику (УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, рентгенографию органов грудной клетки и трубчатых костей, Эхо КГ, ЭКГ).
Биопсия (трепанобиопсия костного мозга) с цитогенетическим исследованием биоптата костного мозга на выявление ретикулиновых и коллагеновых волокон. Биопсия костного мозга при заболевании крови является наиболее информативным и достоверным методом исследования. При постановке диагноза необходимо учитывать, что практически все клинические признаки первичного миелофиброза неспецифичны и могут быть обусловлены целым рядом заболеваний и патологических состояний, поэтому гистологическое исследование костного мозга относится к важнейшим критериям диагностики заболевания.

Согласно классификации ВОЗ 23016 года диагноз первичный миелофиброз ставится при наличии 3-х больших и 2-х малых диагностических критериев (рис. ниже).

Стандарт оказания медицинской помощи при хроническом миелофиброзе дополнен и пересмотрен в 2015 г. Медикаментозное лечение не приводит к полному излечению, но улучшает качество жизни (устранение анемии, тромбоцитопении, спленомегалии, интоксикации), увеличивает общую выживаемость и предупреждает осложнения и прогрессирование заболевания.

Стандарт оказания медицинской помощи включает:

лекарственные препараты различных групп;
лучевую терапию;
хирургическое лечение (удаление селезенки, операции по коррекции портальной гипертензии);
алло-ТКМ и трансплантация стволовых клеток;
переливание компонентов крови (гемокомпонентная терапия).

Лечение хронической фазы проводится цитостатическими лекарственными препаратами или интерферонами, как в виде монотерапии, так и сочетанного их применения. В бластной фазе — по программам лечения острых лейкозов с учетом возраста больных. Выбор тех или иных лекарственных средств и, в целом тактики лечения, зависит от группы риска, степени выраженности симптомов и возраста больного.

Это больные, имеющие нормальные значения гемоглобина, умеренный лейкоцитоз и фиброз костного мозга, у них отсутствует бластемия. При отсутствии симптомов интоксикации часто проводится только динамическое наблюдение, поскольку использование агрессивных методов лечения вызывает риск побочных эффектов.

У пациентов низкого риска, но с минимальными клиническими проявлениями, которым еще не показана специфическая терапия, проводится симптоматическое лечение:

лечение анемии андрогенами, препаратами железа, витаминами и эритропоэтинами;
устранение симптомов опухолевой интоксикации — глюкокортикоиды.

Эритропоэз-стимулирующие препараты назначают с целью стимуляции эритропоэза и устранения анемии. Лечение анемической формы заболевания без ретикулоцитоза заключается в применении препаратов рекомбинантного эритропоэтина, который вводится подкожно. Эффект от применения эритропоэтинов сохраняется около года.

Глюкокортикоиды назначаются для быстрого купирования симптомов опухолевой интоксикации. Особенно показано их назначение при гемолитической анемии и тромбоцитопении. Эта группа препаратов снижает секрецию цитокинов, уменьшает разрастание фибробластов и соединительной ткани. Они подавляют катаболизм (распад) белков и стимулируют гибель клеток опухоли. Вместе с тем, имеют побочные реакции, а эффект их применения нестойкий, поэтому нужна поддерживающая терапия (почти постоянная).

Гормональные препараты применяются не только в качестве симптоматической терапии, но и в комбинированной терапии с иммуномодуляторами. При использовании глюкокортикостероидов необходимо учитывать противопоказания (остеопороз, сахарный диабет) и побочные эффекты (усугубление остепороза, развитие синдрома Иценко Кушинга).

Андрогены (анаболические стероиды) показаны при анемической форме заболевания. Их механизм действия близок к кортикостероидам и основное действие — уменьшение опухолевой интоксикации, угнетение катаболизма, стимуляция гемопоэза. У 30–40 % больных после их применения отмечается повышение уровня гемоглобина. Вводятся внутримышечно раз в неделю. Эффективность оценивается через 6 месяцев. Побочные эффекты: задержка жидкости, гирсутизм, токсическое действие на печень и повышение риска опухолей печени. Противопоказаны при раке простаты в анамнезе.

В случае, если быстро увеличиваются размеры селезенки и появляется угроза ее разрыва, не устраняются слабость, потливость, что говорит о неэффективности симптоматической терапии, больным показано применение цитостатиков, ингибиторов jak2 (Руксолитиниб), а также препаратов интерферона.

У этих больных отмечается выраженная анемия, высокий лейкоцитоз и сдвиг до бластов, тромбоцитопения, выраженный фиброз костного мозга. Возможно быстрое развитие бластной трансформации.

В данном случае назначаются основные группы препаратов:

цитостатики, которые сдерживают разрастание опухоли и улучшают показатели крови;
препараты интерферона альфа;
ингибиторы jak2 (ингибиторы янускиаз);
глюкортикоиды (при наличии интоксикации);
иммуномодуляторы;
эритропоэтины.

Выбор той или иной группы препаратов, а также назначение их в различных комбинациях зависит от возраста больного и клинической картины. У лиц до 45 лет, не имеющих сопутствующей патологии, сразу обсуждается возможность проведения трансплантации. При невозможности ее выполнения предлагается медикаментозное лечение. Показанием к цитостатической терапии служит нарастающий лейкоцитоз, тромбоцитоз и увеличение селезенки. Помимо цитостатиков у молодых пациентов целесообразно применение препаратов интерферона.

В возрасте 45-65 лет чаще всего используется стандартная лекарственная терапия. При отсутствии противопоказаний редко, но выполняется алло-ТКМ. У больных старше 65 лет важно поддерживать качество жизни и купировать осложнения заболевания. В этом возрасте проводится лечение ингибиторами jak2 (ингибиторы янускиназ), руксолитинибом (Джакави).

Характеристика основных лекарственных групп, применяемых для лечения.

Цитостатики сдерживают пролиферацию опухоли и предупреждают развитие всевозможных осложнений заболевания. Они назначаются длительно по схеме, с переходом на поддерживающую дозу и последующим перерывом. Возобновление нового курса делают при повышении тромбоцитов (200×109/л и лейкоцитов 5×109 л). Лечебный эффект препарата Гидреа проявляется только при его приеме, а отмена влечет возобновление симптоматики. Поэтому препарат необходимо принимать регулярно и постоянно (у некоторых больных — без перерыва). В первые два месяца назначения препарата еженедельно контролируется количество лейкоцитов и тромбоцитов, поскольку для цитостатических препаратов характерно развитие цитопенических состояний.
В стадии миелопролиферации (повышенное количество лейкоцитов, тромбоцитов) также эффективен Милеран, Миелосан, Мелфала. Однако эти препараты используются очень осторожно и в минимальных дозах, поскольку быстро вызывают глубокую панцитопению (снижение уровня всех клеточных элементов крови), которая очень трудно восстанавливается. При высоком уровне лейкоцитов и тромбоцитов эти препараты назначаются вместе с преднизолоном. Милеран хорошо переносится и после первого курса ремиссия продолжается 12–15 месяцев. Поддерживающее лечение способствует удлинению ремиссий.
Ингибиторы янускиназ блокируют активность JAK2-киназ и действует на ключевое звено патогенеза заболевания (прицельный механизм действия). Киназы передают сигналы от цитокинов и факторов роста, имеющих роль в гемопоэзе и состоянии иммунной системы организма. В исследованиях показана эффективность этих препаратов в отношении уменьшения клона опухолевых клеток. У большинства больных нормализуется уровень лейкоцитов и тромбоцитов, уменьшается селезенка и симптомы интоксикации, повышается переносимость физических нагрузок. В целом, у больных улучшаются показатели качества жизни и значимо улучается общая выживаемость. Наиболее частые побочные эффекты: анемия, уменьшение количества тромбоцитов и синдром «цитокиновой отдачи» (возврат симптомов интоксикации, воспалительной реакции и увеличения селезенки).

Для пациентов промежуточного-2 и высокого риска препараты ингибиторов янускиназ являются препаратами выбора, а для больных промежуточного-1 риска они рекомендуются в случае нечувствительности к другим цитостатикам. Данные препараты являются основными для пациентов, которым необходимо быстро уменьшить размеры селезенки и устранить симптомы интоксикации перед операцией по пересадке костного мозга.

Лечение препаратами интерферона целесообразно у молодых больных и эффективно при хронической фазе болезни, а бластной фазе эффективность не доказана. Препараты эффективны при повышении тромбоцитов и эритроцитов в крови, меньший эффект получен при лейкоцитозе. В ряде случаев этими препаратами возможно приостановить развитие заболевания и в небольшом проценте случаев получить обратное развитие миелофиброза. Терапия проводится в максимально переносимых дозах, которыми достигается хороший контроль показателей крови. Инъекции проводят 6 раз в неделю (дозировка 3–5 млн МЕ) до достижения ремиссии, далее при нормализации показателей крови, уменьшении размеров селезенки (это занимает 4-6 месяца) пациента переводят на поддерживающее лечение с инъекциями 2-3 раза в неделю. Лечение проводится не менее года, а при хорошей переносимости его продляют на 2-3 года. Сочетанное применение цитостатиков и интерферонов повышает эффективность терапии и при этом после достижения улучшения можно уменьшать дозы каждого препарата.
Иммуномодуляторы и препараты, ингибирующие ангиогенез, к которым относят Талидомид и Леналидомид, используют отдельно или в сочетании с преднизолоном. Талидомид + Преднизолонназначают 3 месяца. Преднизолон принимают по схеме с уменьшением дозы каждый месяц, а Талидомид в одной дозе (50 мг) ежедневно.

Лечение и профилактика осложнений основного заболевания:

Сочетание цитостатической терапии с назначением аллопуринола с целью профилактики мочекислого диатеза, поскольку лизис опухоли связан с повышением уровня мочевой кислоты в крови. Больному также рекомендуется повышенное употребление жидкости.
Профилактика и лечение тромбозов. Высокий уровень тромбоцитов в сочетании с лейкоцитозом, особенно у лиц пожилого возраста, сопровождается риском тромбозов. Риск образования тромбов вызывает также лечение иммуномодуляторами. Для профилактики этого осложнения применяется ацетилсалициловая кислота, а при значительном тромбоцитозе назначается Гидреа. Лечение случившегося тромбоза проводится антикоагулянтами (прямого и непрямого действия).
В случае выраженной лейкопении в сочетании с анемией применяют эритропоэтин в сочетании с колониестимулирующими факторами (Г-КСФ и ГМ-КСФ), которые увеличивают количество нейтрофилов крови.
Проведение профилактики вторичного гемосидероза (препарат Деферазирокса). Уменьшение гемосидероза костного мозга улучшает гемопоэз.
Присоединение бактериальной, вирусной или грибковой инфекции требует соответствующего лечения.
Для коррекции водного и электролитного баланса больному показаны инфузионные растворы.
Парентерального питание — комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении, раствор аминокислот с электролитами, гидроксиэтилкрахмал, раствор декстрозы.
Лицам пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией назначается соответствующее лечение.
При выраженной боли в костях показан опиоидный анальгетик Фентанил.

источник