Доброкачественный сублейкемический миелоз представляет собой самостоятельную нозологическую форму среди опухолей кроветворной системы. Субстрат опухоли составляют зрелые клетки одного, двух или всех трех ростков костного мозга — гранулоциты, тромбоциты, реже эритроциты. В костном мозге развивается гиперплазия миелоидной ткани (миелоз), разрастается соединительная ткань (миелофиброз), отмечается новообразование патологической остеоидной ткани (остеомиелосклероз). Разрастание в костном мозге фиброзной ткани носит реактивный характер. Постепенно развитие миелофиброза приводит в терминальных стадиях заболевания к замещению всего костного мозга рубцовой соединительной тканью.
Диагностируется главным образом в пожилом возрасте. В течение ряда лет больные не предъявляют никаких жалоб. По мере прогрессирования заболевания появляются слабость, утомляемость, потливость, ощущения дискомфорта и тяжесть в животе, особенно после еды. Отмечается покраснение лица, кожный зуд, тяжесть в голове. Основным ранним симптомом является увеличение селезенки, увеличение печени обычно не столь выражено. Гепатоспленомегалия может вести к портальной гипертензии. Частый симптом болезни — боли в костях, которые наблюдаются во всех стадиях болезни, а иногда длительное время являются единственным проявлением ее. Несмотря на высокое содержание в крови тромбоцитов, наблюдается геморрагический синдром, который объясняется неполноценностью тромбоцитов, а также нарушением свертывающих факторов крови.
В терминальной стадии заболевания отмечаются лихорадка, истощение, нарастание анемии, выраженный геморрагический синдром, саркомный рост в тканях.
Изменение в крови у больных с доброкачественным сублейкемическим миелозом напоминают картину «сублейкемического» хронического миелолейкоза. Лейкоцитоз не достигает высоких цифр и редко превышает 50 г/л. В формуле крови — сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов, увеличение количества базофилов. Гипертромбоцитоз может достигать 1000 г/л и более. В начале заболевания может быть повышение количества эритроцитов, которое в дальнейшем нормализуется. Течение заболевания может осложняться гемолитической анемией аутоиммунного происхождения. В костном мозге наблюдается гиперплазия гранулоцитарного, тромбоцитарного и эритроидного ростков наряду с фиброзом и остеомиелосклерозом. В терминальной стадии может отмечаться повышение бластных клеток — бластный криз, который, в отличие от хронического миелолейкоза, встречается редко.
При небольших изменениях в крови, медленном росте селезенки и печени активное лечение не проводится. Показаниями к цитостатической терапии являются: 1) значительное повышение числа тромбоцитов, лейкоцитов или эритроцитов в крови, особенно с развитием соответствующих клинических проявлений (геморрагии, тромбозы); 2) преобладание в костном мозге клеточной гиперплазии над процессами фиброза; 3) гиперспленизм.
При доброкачественном сублейкемическом миелозе применяют миелосан 2 мг ежедневно или через день, миелобромол 250 мг 2-3 раза в неделю, имифос 50 мг через день. Курс лечения проводится в течение 2-3 недель под контролем показателей крови.
Глюкокортикоидные гормоны назначают при недостаточности гемопоэза, аутоиммунных гемолитических кризах, гиперспленизме.
При значительной спленомегалии может быть применено облучение селезенки в дозах 400-600 рад. Для лечения анемического синдрома применяют анаболические гормоны, трансфузии эритроцитарной массы. Больным противопоказаны физио-, электро-, тепловые процедуры. Прогноз в целом относительно благоприятный, больные могут жить долгие годы и десятилетия находиться в состоянии компенсации.
Источник: Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины
источник
Миелоз сублейкемический имеет еще несколько названий, например, миелоидная спленомегалия, или миелофлиброз с миелоидной метаплазией, или миелофиброз первичной степени. Сублейкемический миелоз относится к хроническим заболеваниям миелопролиферативного характера.
Происходит он в результате нарушений, которые протекают в процессе развития клеток костного мозга, и чрезмерного накопления в крове зрелых клеток ряда миелоидов (в большинстве лейкоцитов) (при этом способность к созреванию клеток сохраняется в полной норме). Миелоз сублейкемический отличается от хронического миелолейкоза, и в группу его входит полицитемия и тромбоцитемия в истинных состояниях.
Патогенез любых миелопролиферативных состояний крайне схож между собой. При этих заболеваний кроме увеличения числа лейкоцитов, может так же наблюдаться увеличение числа эритроцитов и тромбоцитов. Так же у всего ряда подобных заболеваний имеется отличительная черта – со временем может произойти смена преобладающего ростка, и из-за этого диагноз может перемениться (но не выходить за пределы группы заболеваний).
В основании причин возникновения миелоза сублейкемического лежитмиелофиброз (фибромы костного мозга).
В медицине выделяют три фазы развития миелоза сублейкемического. Первая фаза – пролиферативная. Вторая – склеротическая. И третья – фаза бластного криза.
В первой фазе течения заболевания в крови происходит увеличение в основном, лейкоцитов (эритроцитов и тромбоцитов заметно не увеличивается). Во второй фазе истощается процесс кроветворения, и снижается общее количество всех кровяных клеток, то есть, развивается панцитопения. И третья фаза представляет собой бластный криз.
- В первой фазе заболевания миелозом сублейкемическим особенных жалоб на состояние здоровья у пациента не возникает. Но, уже при длительном течении заболевания возникают симптомы, которые характеризуют наличие опухолевых образований в организме. Человек может жаловаться на слабость в организме, скачкообразное повышение и понижение температуры тела (не выше 37,5 градусов), на чрезмерную потливость и беспричинное снижение массы тела.
- Во второй фазе течения болезни слабость становится более выраженной, и нарастает анемическое состояние. Появляется чувство тяжести в левом подреберье (увеличивается в размерах селезенка). Так же пациента могут мучать боли в этой области и дискомфорт.
Далее, с течением болезни, у пациента кожные покровы приобретают бледность с оттенком желтизны, селезенка увеличивается так, что при пальпации это очевидно, а за ней происходит и увеличение печени.
Далее, с течением болезни, у пациента кожные покровы приобретают бледность с оттенком желтизны, селезенка увеличивается так, что при пальпации это очевидно, а за ней происходит и увеличение печени.
В третьей фазе миелоза сублейкемического, поскольку эритроциты разрушаются, появляются следующие клинические проявления: желтушность кожи и слизистых оболочек, в крови повышается уровень свободного билирубина, моча становится темного цвета, с уменьшением выработки в костном мозге эритроцитов увеличивается селезенка, что дает в большей степени развитие анемии.
Диагностирование сублейкемического миелоза проходит, основываясь на данных клинических исследований состояния гемопоэза. Для этого проводятся миелограммы, гемограммы, биопсия костного мозга.
Обязательно проводятся всевозможные лабораторные исследования крови пациента (общий клинический, биологический, биохимический, и пр.).
Для исследования костного мозга, кроме биопсии применяется так же трепанобиопсия, цитологические и цитогенетические исследования.
Профилактических методов миелоза сублейкемического, как таковых, не существует. Но, есть медицинское мнение о том, что если человек ведет здоровый образ жизни, то этого заболевания вполне можно избежать.
Под здоровым образом жизни подразумевается всегда полный отказ от вредных привычек (курение, алкоголь и наркотики), которые приводят к патологиям в процессах кроветворения. А так же правильное питание и разумные физические нагрузки.
В зависимости от того, на какой стадии находится развитие данного заболевания, для пациента происходит подбор и составление тактики лечения.
При пролиферативной фазе лечение направлено на уменьшение селезенки в размерах и нормализацию кровяных показателей. И тут применимы препараты цитостатического воздействия. Их часто дополняют лекарствами альфа – интерферона. В виде симптоматической терапии применяется метод кровопускания, что помогает снизить количественные показатели эритроцитов и тромбоцитов.
С развитием фиброза и появлением ярко выраженной анемией врач назначает переливание эритроцитарной массы. Так же назначается прием антигаистаминных препаратов и глюкокортикостероидов.
Если заболевание открыто прогрессирует применяются цитостатики.
Фаза бластного криза лечится с помощью полихимиотерапии и препаратов крови, чтобы возместить недостаток форменных элементов.
Мой брат, который я очень его любила и он такой добрый, хорошим был и он умер с диагнозом «Сублейкемический миелоз с фиброзированием костного мозга», неужели нельзя было вылечит его, есть ли лечение с такой диагнозой, ему было 53 года, он умер в реанимаций облостного больнице в г.шымкенте в этом году 8 марта утром 5 часов.
источник
Сублейкемический миелоз является одним из представителей группы медленных хронических лейкозов, при котором причиной заболевания становится патологическое изменение клетки-предшественника миелоцита. Одновременно с нарушениями процесса созревания кроветворных клеток при этом заболевании развиваются реактивные фиброзно-склеротические поражения в костях скелета с сопутствующим сдавлением костного мозга и пролиферативные изменения в селезенке и печени. Именно поэтому сублейкемический миелоз относят к миелопролиферативным лейкозам.
Причины миелофиброза и варианты течения заболевания
В подавляющем большинстве случаев это заболевание возникает у пациентов, которым уже 50 лет и старше, поэтому определенное значение придается генетическим сбоям в ядерном материале стволовых клеток-предшественников, аутоиммунным нарушениям, вирусным инфекциям. Морфологическим субстратом миелоза становится изменение всех трех ростков кроветворения – гранулоцитарного, мегакариоцитарного и эритроидного. Именно от степени выраженности этих нарушений и зависит течение болезни и прогноз.
В подавляющем большинстве случаев сублейкемический миелоз протекает достаточно доброкачественно, причем есть прямая зависимость между возрастом пациента в момент дебюта заболевания и прогнозом – чем моложе больной, тем тяжелее протекает миелофиброз. В терминальной стадии заболевания, которая может развиться через 5-15, а то и 20 лет после выявления первых симптомов, у пациентов возникают бластные кризы. Тогда болезнь приобретает черты острого лейкоза: в периферической крови появляется большое количество бластов. Симптомами такого развития болезни являются лихорадка, признаки интоксикации, анемический и геморрагический синдром. При этом часто увеличиваются селезенка и печень. У некоторых пациентов возможно бурное прогрессирование заболевания с ранним появлением синдрома кровоточивости и анемизацией пациента.
Клиническая картина сублейкемического миелоза
Чаше всего пациентов беспокоит выраженная общая слабость, тяжесть в животе, которая усиливается при движении и особенно после еды (она объясняется значительным увеличением селезенки и печени). Появляются жалобы на головную боль, боль в костях и позвоночнике. Очень редко в терминальной стадии заболевания у пациента могут развиваться тяжелые нарушения чувствительности. Врач должен обязательно исключить фуникулярный миелоз – патологическое состояние нервной системы, возникающее при некоторых мегалобластных анемиях. Это состояние чаще всего наступает при анемии, которая возникает у пациентов с недостаточным поступлением витамина В12 в организм.
Кроме того, зачастую возникают тромбозы, причиной появления которых становится увеличенное количество тромбоцитов в периферической крови вообще и нарушения свертываемости крови.Последнее может быть обусловлено морфологической незрелостью даже достаточно большого числа тромбоцитов. Рано или поздно тромбоцитоз приводит к развитию спленомегалии, но в селезенке начинают активно разрушаться не только тромбоциты, но и эритроциты, что и становится причиной развития анемии.
Программа обследования пациентов и возможности лечения
Диагноз «Сублейкемический миелоз» должен ставиться не на основании клинического анализа крови, а на результатах стернальной пункции или трепанобиопсии подвздошной кости. Изменения в анализе крови во многом неспецифичны и только на выявлении повышенного или сниженного количества клеток крови и изменении их процентного соотношения нельзя поставить диагноз «Сублейкемический миелоз».
Лечение заболевания также зависит от состояния костного мозга и имеющихся нарушений строения кости. В некоторых случаях достаточно динамического наблюдения за пациентом, тогда как при быстропрогрессирующем миелофиброзе необходимо назначение химиотерапевтических препаратов.
В терминальной стадии заболевания в некоторых случаях необходимо проведение лучевой терапии, массивное назначение химиопрепаратов по программе лечения острого миелолейкоза, удаление селезенки – но в каждом конкретном случае заболевания лечение больному должен назначать квалифицированный гематолог.
источник
Это заболевание является хроническим относительно доброкачественным пролиферативным процессом клеток красного костного мозга (ККМ) с дальнейшим разрастанием фиброзной ткани в костномозговом канале, в результате чего возникают экстрамедуллярные, то есть находящиеся вне костного мозга, очаги кроветворения в других органах.
Частота встречаемости 0,5-1,2 на 100 тыс. человек в год, средний возраст заболевших 45-60 лет.
Главная причина болезни — мутация генетического материала клеток кроветворной системы, которая возникает за счёт провоцирующих факторов:
- ионизирующего облучения, действующего на организм;
- химических соединений, повреждающих клетки (соли тяжёлых металлов, нитраты, бензол, некоторые лекарства);
- вирусных агентов, которые могут повреждать наследственный материал клеток (вирусы герпеса, гепатита, Эпштейна-Барр);
- аутоиммунных процессов, запрограммированных с рождения;
- спонтанных мутаций.
Красный костный мозг содержит клетки, которые являются предшественницами гемопоэза, то есть дают полноценные генерации разных ветвей кроветворения. Гигантские мегакариобласты и мегакариоциты ККМ являются предшественниками мелких пластинок кровотока — тромбоцитов. Эритробласты дают эритроциты, миелобласты — миелоциты и, в дальнейшем, разные виды содержащих гранулы лейкоцитов кровотока.
При сублейкемическом миелозе происходит мутация именно предшественниц зрелых клеток на уровне ККМ, это приводит к усилению пролиферации этих юных клеток, их быстрому и массивному делению, наводнению костного мозга и кровотока. Обычно в процесс вовлечены все перечисленные выше ростки кроветворения.
Избыточный синтез клеток не является благоприятным процессом, так как превалируют именно юные их формы, зачастую не имеющие даже хорошо сформированного ядра, гранул и других органелл, а в эритробластах, напротив, ядерная масса есть, но нет места для гемоглобина, занимающего почти весь объём зрелой клетки.
Заключительным этапом изменений в ККМ является рост соединительной ткани, постепенно вытесняющей пролиферирующие клетки. Сначала это тонкие ретикулиновые волокна, заменяющиеся в дальнейшем плотными коллагеновыми нитями. В конце можно наблюдать полное уплотнение (склероз) костного мозга, поэтому очаги кроветворения зачастую смещаются в печень и селезёнку, но и там со временем начинаются те же процессы фиброза.
Самые частые проявления заболевания (почти у половины больных): астенический синдром (слабость, недомогание, уменьшение работоспособности, небольшое увеличение температуры), боли в костях, выраженное увеличение печени и селезёнки. Последняя может одним из своих полюсов достигать малого таза и подвергать близлежащие органы компрессии. У больного выражен абдоминальный дискомфорт без явных болей в животе. При этом в периферической крови наблюдается высокий лейкоцитоз и тромбоцитоз, эритроцитов может быть много (при этом клинически это никак не выражается), либо мало (клинически — анемический синдром).
Несколько реже встречается малосимптомное течение: больной медленно худеет, иногда потеет по ночам, редко возникают кровотечения, непостоянный дискомфорт в левом боку. Крайне редко возникает желтуха, периферические отёки, увеличение лимфоузлов из-за наводнения их бластами, резкое увеличение мочевой кислоты вследствие обильного распада юных клеток в кровотоке.
Одним из осложнений заболевания являются тромбозы сосудов из-за высокого тромбоцитоза или кровотечения и тяжёлая анемия в случае гиперспленизма — усиления элиминации клеток кровотока селезёнкой.
Стоит помнить, что, чем моложе пациент, тем тяжелее протекает заболевание.
Существует несколько критериев для установления диагноза:
- Биопсия костного мозга с изучением морфологии биоптатов. Обычно выявляют заполнение ККМ мегакариобластами, чуть реже — миелобластами, эритробластами. Иногда усилено деление клеток всех трёх ростков, в отдельных случаях эритропоэз, напротив, угнетён. Кроме того, выявляют ретикулиновый или коллагеновый фиброз.
- Изменение картины периферической крови. В общем анализе крови находят юные клетки: ретикулоциты, метамиелоциты, иногда миелобласты; число эритроцитов повышено или снижено, тромбоцитов — обычно повышено. В биохимическом анализе крови часто повышен фермент ЛДГ и уровень мочевой кислоты.
- Выявление соответствующей клиники болезни, особенно анемического синдрома и спленомегалии.
- Цитогенетическое исследование с выявлением особых клональных маркеров.
- Исключение истиной полицитемии, хронического миелолейкоза, волосатоклеточного лейкоза и других лимфо- и миелопролиферативных новообразований. Исключение фиброза по причине инфекций, аутоиммунных, хронических воспалительных процессов, метастазов рака в ККМ.
Полноценной диагностикой заболевания должен заниматься квалифицированный гематолог!
Для уменьшения пролиферации атипичных клеток при тромбоцитозе высокой степени, многолетнем выраженном увеличении печени и селезёнки и очагах кроветворения в них используются цитостатические препараты. С целью химиотерапии пациента обязательно помещают в гематологическое отделение, лечение происходит циклами и в сумме может занять до 9-12 месяцев. Чаще для лечения используют циклофосфан, миелобромол и препараты гидроксимочевины.
Если заболевание протекает доброкачественно, при этом нет выраженного увеличения или уменьшения количества клеток кровотока, а печень и селезёнка нормальных размеров, лечение состоит лишь из общеукрепляющих методов. Пациенту рекомендуется ограничить физическое и эмоциональное напряжение, избегать переохлаждения и респираторных инфекций, полноценно питаться, принимать витамины и иммуномодуляторы.
Иногда используется симптоматическое и патогенетическое лечение:
- в случае увеличения мочевой кислоты в крови назначают аллопуринол;
- при анемии назначают анаболические стероиды на 3-6 месяцев, но в случае её усугубления за время лечения можно перелить пациенту эритроцитарную массу (при уровне гемоглобина менее 70 г/л);
- в случае тяжёлой гемолитической анемии вследствие усиления функций селезёнки возможно выполнение спленэктомии, то есть операции по удалению этого органа.
Наиболее современным и действенным методом всё-таки считается трансплантация больному донорских стволовых клеток для обновления генераций предшественников кроветворения, однако широкого применения этот метод пока не получил.
Жизненный прогноз считается относительно благоприятным. Сублейкемический миелоз очень редко протекает в злокачественной быстропрогрессирующей форме, поэтому продолжительность жизни человека с момента выявления болезни обычно составляет 10-15 лет. Однако работоспособность больного может быть значительно снижена, многие пациенты становятся инвалидами и нуждаются в надзоре за ними и уходе.
источник
- Что такое Сублейкемический миелоз
- Что провоцирует Сублейкемический миелоз
- Патогенез (что происходит?) во время Сублейкемического миелоза
- Симптомы Сублейкемического миелоза
- Диагностика Сублейкемического миелоза
- Лечение Сублейкемического миелоза
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Сублейкемический миелоз
Сублейкемический миелоз относится к лейкозам, проявляющимся несколько повышенной полиморфно-клеточной миелопролиферацией типа панмиелоза или миеломегакариоцитарного миелоза, прогрессирующим миелофиброзом и остеомиелосклерозом, спленомегалией, гепатомегалией с трехростковой миелоидной метаплазией в этих и, значительно реже, в других органах и тканях.
В литературе не встретились данные о структуре заболеваемости сублейкемическим миелозом.
Некоторые исследователи полагают, что при сублейкемическом миелозе первично нарушается процесс кроветворения на уровне клетки-предшественницы миелопоэза. Принадлежность его к гемобластозам и вторичный характер миелофиброза основываются на исследованиях типов Г-6-ФД в клетках крови и фибробластах костного мозга и кожи у мулаток, гетерозиготных по этому ферменту. Согласно одной из концепций, миелофиброз при этой форме лейкоза обусловлен мегакариоцитами и тромбоцитами, продуцирующими ростковый фактор, усиливающий пролиферацию фибробластов. Топография миелофиброза соответствует участкам скопления мегакариоцитов. Сторонники принадлежности сублейкемического миелоза к лейкозам указывают на миелоидную метаплазию в селезенке и других органах, финальное обострение процесса по типу властного криза, наличие злокачественной формы заболевания и чувствительность таких больных к цитостатической терапии.
При доброкачественном варианте сублейкемического миелоза развернутой клинической картине предшествует длительный бессимптомный период. Продолжительность жизни от момента установления диагноза колеблется от 1,5 до 5 лет, встречаются случаи более длительного течения заболевания (15-20 и более лет).
Злокачественные формы сублейкемического миелоза характеризуются острым (подострым) или молниеносным течением, ранним возникновением властного криза, глубокой тромбоцитопенией и выраженным геморрагическим синдромом, приводящим к смерти. Часто присоединяются инфекционные осложнения, сердечная и печеночная недостаточность и тромбозы. В 10-17% случаев диагностируется портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода.
Примерная формулировка диагноза:
- Сублейкемический миелоз; благоприятно протекающий вариант с медленным увеличением размеров селезенки и печени, нарастанием анемии, количества лейкоцитов, тромбоцитов и развитием миелофиброза.
- Сублейкемический миелоз; остро протекающий вариант с выраженным увеличением селезенки и печени, ранним развитием властного криза, анемии, глубокой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом (головной мозг, носовые и десневые кровотечения), миелофиброза.
Сублейкемический миелоз чаще обнаруживается у лиц старше 40 лет. Иногда в течение многих лет больные не отмечают никаких признаков болезни, обращаются к врачу с жалобами на похудание, периодически возникающую лихорадку, боли в костях и в области селезенки. На фоне несостоятельности гемостаза и тромбоцитопении возникают кровоизлияния в кожу, суставы, нередки кровотечения из вен пищевода и желудка. Анемия чаще носит нормохромный, редко мегалобластный или гемолитический характер. В отдельных случаях выявляются эритроцитоз и увеличение эритропоэза в костном мозге. В гемограмме количество лейкоцитов увеличено, иногда снижено, отмечается нейтрофилез со сдвигом влево. Количество тромбоцитов увеличено или нормально, они функционально неполноценны. В миелограмме — мегакариоцитоз (незрелые формы). В костном мозге — сужение полостей, заполненных фиброзной тканью. В увеличенной селезенке, печени и других органах и тканях очаги внекостномозгового кроветворения полиморфного состава.
Диагноз сублейкемического миелоза устанавливают на основании клинических данных и результатов исследования состояния гемопоэза (гемограммы, миелограммы, биоптата костного мозга).
Сублейкемический миелоз дифференцируют от хронического миелолейкоза, протекающего с сублейкемическим лейкоцитозом. Обнаружение Ph’-хромосомы служит веским аргументом в пользу миелолейкоза.
Дифференциальную диагностику следует проводить также между сублейкемическим миелозом и вторичным миелофиброзом, который может развиваться при злокачественных новообразованиях, длительных инфекциях (туберкулез), а также при токсических воздействиях (бензол и его производные и др.).
На ранних стадиях сублейкемического миелоза при умеренной анемии и спленомегалии, не вызывающей абдоминального дискомфорта, цито-статическое лечение применять не следует; можно ограничиться общеукрепляющей терапией. Показаниями к назначению цитостатиков является спленомегалия с компрессионным синдромом и явлениями гиперспленизма, тромбоцитемия с угрозой возникновения тромбозов, прогрессирующая бластемия, плетора.
Миелобромол назначают по 250 мг/сут при исходном количестве лейкоцитов не менее 15-20*10 9 /л и нормальном содержании тромбоцитов, курсовая доза 4-10 г. При несколько меньшем их числе предварительно, на 7-14 дней, назначают глюкокортикоидные и анаболические гормоны. Препарат отменяют, когда лейкоциты достигают 6-7*10 9 /л, а тромбоциты — 100-150*10 9 /л.
Циклофосфан, противоопухолевый эффект которого менее выражен, чем миелобромола, назначают — в случаях сниженного количества лейкоцитов и тромбоцитов — по 200-400 мг/сут внутривенно с промежутками 1 -3 дня (курсовая доза 10- 12 г) в сочетании с глюкокортикоидными гормонами. При бластном кризе используют принципы лечения острых лейкозов.
Основные клинико-гематологические и рентгенологические изменения при сублейкемическом миелозе
Спленомегалия, нередко нижний край селезенки достигает малого таза, гепатомегалия у 50% больных (эти симптомы могут отсутствовать), явления абдоминального дискомфорта
Анемня, чаще нормохромная, иногда мегалобластного или гемолитического характера (снижение продолжительности жизни эритроцитов, повышение уровня свободного билирубина в сыворотке крови); в отдельных случаях эритроцитоз, часто анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные и грушевидные формы эритроцитов, эритро- и нормобласты, ретикулоцитоз; в костном мозге эритропоэз иногда бывает усилен
В гемограмме количество лейкоцитов увеличено, но не существенно, редко снижено; нейтрофилез со сдвигом влево, иногда встречаются миелобласты. В костном мозге увеличено количество незрелых форм нейтрофилов
Количество тромбоцитов увеличено у 50% больных, они функционально неполноценны (снижены ретракция кровяного сгустка, уровень фактора 3, адгезивность тромбоцитов, увеличено время кровотечения); в костном мозге увеличено число мегакариоцитов включая незрелые формы
Экстра медуллярный гемопоэз
Характерно наличие очагов трехросткового кроветворения, состоящих из клеток различной степени зрелости, в селезенке, печени, других органах
Массивное разрастание костной ткани с уменьшением объема деятельного костного мозга и с сужением его полостей, заполненных фиброзной тканью, жировыми клетками; костные балки утолщены, неправильной формы вследствие напластования атипичной костной ткани, остеоида
На рентгенограммах костей (таз, позвонки, ребра, череп, длинные трубчатые) кортикальный слой утолщен, утрачена нормальная трабекулярная структура, может выявляться облитерация костномозговых полостей
Лучевая терапия на область резко увеличенной селезенки вызывает кратковременный положительный эффект, купируя явления абдоминального дискомфорта, однако возможно развитие глубокой цитопении.
Спленэктомия показана в основном в случаях глубоких гемолитических кризов, не поддающихся медикаментозной терапии, при угрозе разрыва селезенки и рецидивирующих ее инфарктах, при выраженном геморрагическом тромбоцитопеническом синдроме. Спленэктомия противопоказана в терминальной стадии, при тромбоцитозе и гиперкоагуляции.
Глюкокортикоидные гормоны назначают при анемии гемолитического характера, цитопениях, длительной лихорадке неинфекционного происхождения, артралгиях. Анаболические гормоны (неробол, ретаболил) показаны при анемии, обусловленной недостаточностью эритропоэза, длительном лечении глюкокортикоидными гормонами. При глубокой анемии применяют трансфузии эритроцитной массы; тромбоцитопенический геморрагический синдром служит показанием для переливаний тромбоконцентрата. При железодефицитной анемии назначают препараты железа.
источник
Сублейкемический миелоз — (остеомиелопоэтическая дисплазия, алейкемический миелоз, миелоидная спленомегалия, агногенная миелоидная метаплазия, идиопатический первичный миелофиброз, миелосклероз с миелоидной метаплазией) – разновидность хронического миелопролиферативного лейкоза. О том что сублейкемический миелоз принадлежит к классу лейкозов можно судить по наличию миелоидной метаплазии в селезенке и прочих внутренних органах, финальной активации процесса вроде бластного криза и наличию недоброкачественного варианта болезни, а также положительного ответа данной категории на терапию цитостатическими препаратами.
Главным признаком сублейкемического миелоза является фиброзно-склерозированное специфическое повреждение костей и костного мозга. Патогенез заболевания обуславливается тромюоцитами и мегакариотами, которые производят определенный фактор роса, чем усиливают пролиферацию фибробластов. Вследствие этого образуется коллагеновый грубоволокнистый миелофиброз, который нарушает структуру костного мозга, вплоть до превращения костного мозга в жировую ткань и фиброволокна.
Клиническая картина болезни представлена степенью выраженности патологического процесса и его продолжительностью. Одним из признаков недуга является увеличение селезенки. При этом происходит усиленное разрушение эритроцитов, что в итоге провоцирует возникновение анемии. Еще одним сопутствующим патологическим явлением при сублейкемическом миелозе является портальная гипертензия. Ее развитие обуславливается фиброзным процессом в печени, ведущим к циррозу и тромбозами воротной вены. Заметным признаком болезни может быть выраженная потеря веса. Истощение связано со сдавливанием желудка и кишечника увеличенной в размерах селезенкой или повышенным обменом веществ на клеточном уровне, что обычно и провоцирует пищевые нарушения. При прогрессировании болезни происходит резкое увеличение селезенки, начинается анемизация и лихорадка, также возможны и другие осложнения.
К лечению лейкоза в Израиле подходят с особой тщательностью, ведь подобный недуг требует постоянного контроля за состоянием больного и применения только качественных и высокоэффективных методов терапии.
Методика лечения сублейкемического миелоза в Израиле подбирается только после прохождения диагностического обследования и осмотра пациента опытным специалистом, который на основе полученных данных утверждает ту или иную программу терапии.
Цитостатические препараты могут применяться в лечении сублейкемического миелоза при некоторых показателях, таких как: сильное сдавливание тканей и близлежащих органов селезенкой, резком увеличении уровня лейкоцитов в периферической крови и пр. при лечении обычно комбинируются такие метастатики (алкеран, гидроксимочевина, имифос, миелобромол, миелосан) и преднизол.
При ярко выраженном увеличении селезенки выполняется радиотерапия в комбинации с глюкокортикоидами. Таким образом, удается уменьшить селезенку в размерах до полугода. При бластном кризе терапевтическая программа схожа с ой, которая применяется при лечении острой формы лейкоза.
В последнее время в связи с усовершенствованием хирургических технологий нередко при лечении сублейкемического миелоза в Израиле проводиться спленэктомия, то есть тотальная резекция селезенки. При глубокой анемии может проводиться переливание эритроцитарных масс в комплексе с получением андрогенов или стероидных гормонов (варьируется в зависимости от выбранной программы терапии), при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме вводиться тромбоконцентрат.
источник
Миелолейкоз (миелоидный лейкоз) — вид лейкоза. При этом заболевании некоторые клетки костного мозга превращаются в злокачественные, из которых вырабатываются патологические гранулоциты.
Влияние ионизирующих лучей — главная и основная достоверно доказанная причина болезни. В наше время идет изучение причин миелолейкоза.
- 1 Медленная (хроническая) — длится, примерно, 3 года. Особых симптомов нет, в основном это проявляется бледностью, потерей аппетита, слабостью, повышенной потливостью, иногда симптомами гриппа, так же может появиться боль под левым ребром.
- 2 Прогрессивная (длится 1-1,5 года). Перечисленные симптомы в пункте 1, приобретают более яркого характера, к ним добавляется еще боль в костях, частая лихорадка, зачастую увеличивается размер печени и селезенки. При правильном лечении можно обернуть течение болезни в первую стадию.
- 3 Финальная (стадия криза) — продолжительностью от 3 до 6 месяцев. На этой стадии прогрессивно увеличивается размер печени, иногда доходит до ее разрастания, боли усиливаются, а лихорадки учащаются, появляется кожная геморрагия и начинают кровоточить слизистые оболочки.
Необходимо употреблять продукты, в которых содержится витамины В, С, железо, медь, кобальт, никель и марганец. Все эти витамины и минералы помогут поддержать общее состояние больного, а так же помочь в восстановлении красных кровяных телец.
Продукты, которые содержат необходимые витамины и минералы:
1) животного происхождения: осьминог, треска, скумбрия, горбуша, мясо птицы, кролика, сельдь (жирная), молоко, желтки куриных яиц, творог, печень (свиная, говяжья), почки, язык, сыр);
2) растительного происхождения:
- овощи: листья салата, лук порей, зеленый горошек, капуста (красная), перец болгарский сладкий (красный), хрен, петрушка (корень), фасоль, морковь, свекла красная (ни в коем случае не сахарная), картофель, тыква, синие (баклажаны), кукуруза, кабачки;
- отвары из сухого или свежего шиповника;
- фрукты (апельсин, мандарин, гранат, груша, вишня, крыжовник, виноград (темно-синий), авокадо, абрикос, лимоны, персики, смородина, земляника, яблоки, слива, черника);
- крупы: овсянка, гречка, пшеничка, пшено, ячневая крупа, рис;
- злаки;
- хлеб пшеничный, приготовленный с использованием муки второго сорта.
Также, очень полезны продукты пчеловодства: мед (особенно темный), прополис.
Смешайте 20 грамм аира (корень), 60 грамм цветков кипрея узколистого, 15 грамм хвоща полевого, 10 грамм побегов омелы, 10 грамм чистотела, 20 грамм чаги (гриб на коре дуба), 20 грамм крапивы двудомной. Возьмите 10 грамм и залейте ¼ литра горячей воды, настаивайте пол часа, профильтруйте и выпейте. Сахара или меда добавлять нельзя.
Возьмите 2 цветка посевной гречихи, яснотки глухой и черной бузины, 2 листа перечной мяты, 3 листа жгучей крапивы, 3 плода облепихи и 2 ее листа. Смешайте. 10 грамм такого сбора залейте кипятком, выпить. Не подслащивать. Длительность приема не меньше 5 мес.
Смешать 4 грамма полыни, 3 грамма корневищ пырея и лапчатки серебристой. Вечером залить ½ литрами кипяченой воды (остывшей). Утром прокипятить, остудить, профильтровать. Такой настой нужно пить каждые 50 минут по 1 ст. ложке.
Возьмите 20 грамм листов ежевики (заранее измельченных), положить в термос и залить 200 граммами кипятка. Поставить настоятся (3 часа), профильтровать. Принимать 4 р на день по ¼ или ½ стакана. Обязательно за четверть часа до приема пищи. Если у больного внутреннее кровотечение, то такой настой необходимо принимать каждые 2 часа.
Взять 30 грамм корней ежевики (до этого засушить и измельчить), залить 300 миллилитрами горячей воды, варить на медленном огне 20 мин. Профильтровать настой нужно еще горячим. Принимать 3 р на день за пол часа до употребления пищи по одной-две ложки отвара.
Взять 6 грамм сабельника болотного (его еще называют огнецветом, суставником), залить 200 миллилитрами кипятка, проваривают 15 минут, затем дают остыть (нужно, чтоб отвар остывал на протяжении 45 минут). Фильтруют, доливают воды (чтоб получился первоначальный объем). Употреблять после еды 4 р в день по одной-две ст. ложки такого настоя.
Взять 50 грамм корней радиолы розовой (обязательно сухих и измельченных), залить пол литрами этилового спирта (40 %) (можно залить водкой). Настоять на протяжении двух недель в месте, защищенном от света. Профильтровать.
Употреблять в течении двух-трех недель:
- детям: количество капель = количеству лет;
- взрослым: принимать от 20 до 25 капель.
Принимать капли нужно вместе со столовой ложкой воды.
Взять 10 грамм сухих рыльцев крокуса (шафрана посевного), залить 200 миллилитрами воды. Настоять в течении часа. Профильтровать. Принимать три (пять) раз перед едой по одной (две) столовых ложек.
С черной шелковицы сделать настой, сок, варенье и принимать без каких-либо ограничений. Можно комбинировать с гранатовым соком, хурмой, соком красной свеклы. Если пить соком, то нужно принимать по ½ стакана по 3 раза в день.
источник
Сублейкемический миелоз (он же первичный миелофиброз) является грозным хроническим заболеванием миелопролиферативного спектра. Существуют серьезные отличия между этой формой заболевания и хроническим миелолейкозом.
Лечение болезни в первую очередь направлено на его стабилизацию и торможение прогресса. Соответственно, чем раньше начато лечение, тем больше можно «выиграть» дней до осложнений болезни (терминальной стадии).
Сублейкемический миелоз развивается на фоне серьезных нарушений в продуцировании клеток костного мозга. При заболевании происходит скопление огромного количества зрелых клеток-миелоидов (чаще всего лейкоцитов) в крови пациента.
Характерной особенностью заболевания является то, что способность созревания образующихся миелоидов остается в норме. При заболевании наблюдается присутствие истинных форм тромбоцитопении и полицитемии.
При заболевании происходит замещение кроветворной ткани на соединительную
Несмотря на то, что статистически чаще всего при сублейкемическом миелозе в изобилии образуются лейкоциты, иногда может наблюдаться излишнее образование тромбоцитов и эритроцитов. Бывает и так, что сначала наблюдается избыток лейкоцитов, а с течением времени других миелоидов (в таком случае меняется и диагноз).
Причинами развития сублейкемического миелоза является фиброма костного мозга. Никаких провоцирующих факторов обнаружено не было: то есть болезнь нельзя вызвать травмой, инфекцией, стрессом или иными причинами.
Огромную роль в развитии играют и генетические дефекты. Это актуально для всех миелопрофилеративных заболеваний. Статистически заболевание чаще всего обнаруживается у пациентов преклонного возраста (60-70 лет).
Опасность сублейкемического миелоза примерно такая же, как у других миелопрофилеративных заболеваний. Сначала это просто существенное ухудшение качества жизни, но по мере прогресса болезни возможны тяжелые осложнения.
Часто наблюдаются поражения внутренних органов, кровотечения, нарушение работы легочной системы, селезенки, печени. Итогом может стать инвалидность или развитие угрожающих жизни осложнений, вплоть до летального исхода.
Проблемой заболевания является и тот факт, что она чаще всего наблюдается у людей преклонного возраста. Способность противостоять патологиям у таких пациентов снижена, организм не может компенсировать ущерб с такой же эффективностью, как у молодых людей.
Заболевание протекает постепенно и прогрессируя проходит три стадии (они общеприняты и используются в медицинских учебниках всех стран). Соответственно, по мере прогресса болезни состояние больного ухудшается, но иногда даже при поздней стадии временно могут наблюдаться эпизоды улучшения состояния больного.
- Пролиферативная. На этой стадии заметно увеличивается количество лейкоцитов в крови, а вот уровень тромбоцитов и эритроцитов остается в пределах нормы.
- Склеротическая. На этой стадии происходит истощение механизма кроветворения, в крови существенно снижается количество кровяных клеток различных спектров, возникает панцитопения.
- Фаза бластного криза. Собственно, на этой стадии развивается бластный криз.
Современные методы терапии ничего эффективного предложить пациенту на третьей стадии заболевания не могут. Более того, болезнь невозможно вылечить даже на ранних стадиях, имеется возможность лишь частично повлиять на скорость ее развития.
Симптоматика сублейкемического миелоза неспецифическая и может напоминать с дюжину других заболеваний, не только миелопрофилеративных. Коварность патологии в том, что на ранних стадиях она остается клинически незаметной.
- на начальной фазе никаких симптомов не обнаруживается, пациент чувствует себя превосходно, но со временем присоединяется постоянная усталость, перепады температуры тела, понижение массы тела (без видимых причин) и излишняя потливость, вплоть до ночных проливных потов,
- на средней фазе нарастают симптомы слабости, анемии, появляется тяжесть в левом подреберье на фоне увеличения селезенки, возможно пожелтение кожных покровов, еще большее увеличение размеров селезенки (а помимо нее может увеличиваться еще и печень),
- на третьей фазе происходит активное разрушение эритроцитов, что проявляется в виде потемнения мочи, увеличения желтизны кожных покровов и слизистых пациента, возникает тяжелая анемия, боли в области селезенки (она на этой стадии легко прощупывается даже самим пациентом).
Основываясь только на клинической картине даже выраженного сублейкемического миелоза поставить диагноз невозможно. Обязательно должна проводиться лабораторная диагностика и, иногда, визуализирующая (для дифференциации симптомов).
Диагностика опирается на обследование состояния гемопоэза. Пациенту обязательно назначают биопсию костного мозга, проведение гемограммы и миелограммы. Помимо этого, обязательно назначается биохимическое исследование крови, клинический и общий анализ крови.
Костный мозг исследуют не только с помощью биопсии, но и с помощью трепанобиопсия, проведения цитогенетических и цитологических исследований. К сожалению, подобные методы диагностики доступны далеко не в каждом стационаре.
Первым делом нужно обратиться к терапевту. Врач при необходимости отправит вас к узкопрофильному специалисту: гематологу или онкологу.
Лечением заболевания будут заниматься специалисты этих профилей, но в зависимости от осложнений могут участвовать и врачи других профилей.
Пролиферативная фаза заболевания лечится путем использования лекарственных средств цитостатического действия. Они позволяют существенно уменьшить размер селезенки и улучшить показатели крови.
Нередко лечение дополняется средствами альфа-интерферона. В рамках симптоматической терапии может быть назначено кровопускание, что в итоге приводит к снижению количества тромбоцитов и эритроцитов в организме больного.
Изменения в крови при сублейкемическом миелозе по данным микроскопии
Развивающийся фиброз и анемию лечат переливанием эритроцитарной массы. Могут быть назначены антигистаминные средства, глюкокортикостероиды. При манифестации заболевания назначаются цитостатики.
Бластный криз лечат препаратами крови и с помощью полихимиотерапии. Это позволяет частично возместить недостаток в организме больного форменных элементов крови.
Прогноз на ранних стадиях сублейкемического миелоза условно благоприятный. Болезнь вылечить нельзя, но ее можно стабилизировать и замедлить ее прогрессирование. Все это позволяет части пациентов жить полной жизнью в течение нескольких лет.
Поздние стадии имеют неблагоприятный прогноз. Развитие миелофиброза и остеосклероза являются прогностически неблагоприятными факторами. После развития таких осложнений миелоза терапия становится практически неэффективной.
источник
(миелофиброз и остеомиелосклероз)
(Myelosis subleucemicus)
Доброкачественный сублейкемический миелоз — опухоль системы крови, при которой происходит одновременное избыточное образование фиброзной или остеоидной ткани и увеличение продукции всех трех ростков миелопоэза (гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного).
В клинической картине этого заболевания на ранних этапах больных беспокоят боли, ощущение тяжести в левом подреберье, общая слабость, боли в костях. При осмотре больных обнаруживается спленомегалия или гепатоспленомегалия. На рентгенограммах костей отмечаются остеопороз, остеосклероз.
Исследование периферической крови выявляет умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (10-15-20´10 9 /л), который при прогрессировании заболевания может нарастать. В лейкоцитарной формуле наблюдается сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов, нередко отмечается базофилия. Иногда в начале заболевания выявляются эритроцитоз, тромбоцитоз, но с течением заболевания у всех больных развивается анемия. Филадельфийская хромосома у больных сублейкемическим миелозом не обнаруживается.
Существенное значение в диагностике сублейкемического миелоза имеет трепанобиопсия, при которой в начальной стадии заболевания обнаруживается клеточная гиперплазия костного мозга с почти полным вытеснением жира, большим количеством мегакариоцитов. В дальнейшем обнаруживаются миелофиброз и разрастание костной ткани.
Доброкачественный сублейкемический миелоз в большинстве случаев характеризуется медленно прогрессирующим течением. Вместе с тем в последние годы описана злокачественная форма заболевания, которая характеризуется острым течением, малой выраженностью или отсутствием спленомегалии, тяжелой анемией и нейтропенией, повышенным содержанием бластных клеток, иногда гиперплазированным костным мозгом.
Лечение сублейкемического миелоза щадящее. Цитостатическая терапия часто не проводится в течение длительного времени. Нарастающий лейкоцитоз, тромбоцитоз, наличие тромбозов, бластный криз требуют назначения химиотерапии. В отличие от других форм лейкозов назначаются половинные дозы цитостатиков (миелосан, миелобромол). При наличии эритремического синдрома (плеторический синдром) — имифос. Цитостатики обычно комбинируют с анаболическими и стероидными гормонами. В случае анемии проводится компонентная гематотрансфузионная терапия. Гигантские размеры селезенки, рецидивирующие инфаркты селезенки делают необходимым проведение лучевой терапии.
Лечение терминальной стадии заболевания проводится по правилам терапии острого лейкоза.
(Erythraemia)
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) представляет собой доброкачественную опухоль крови, при которой основным представителем опухоли являются эритроциты. Заболевание в своем развитии проходит две стадии — стадию развернутого клинического течения и терминальную. А.В. Демидова выделяет 1 — начальную стадию, 2А — стадия развернутого клинического течения без миелоидной метаплазии селезенки, 2Б — стадия развернутого клинического течения с миелоидной метаплазией селезенки и 3 — терминальная стадия (фаза исходов).
Клиническая картина заболевания определяется стадией и продолжительностью болезни. Как правило, заболевание развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на головную боль, боли в области сердца, повышение артериального давления, кожный зуд, изменение цвета кожных покровов, которые приобретают красно-цианотическую окраску. При осмотре больного обращают на себя внимание цианоз, инъекция склер, спленомегалия (у 70-90% больных к моменту первой госпитализации и 100% в динамике), увеличение печени (у 40-60% больных).
В периферической крови эритроцитов до 6-10´10 12 /л, повышение уровня гемоглобина у мужчин больше 177 г/л, у женщин — больше 157 г/л, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Гематокрит увеличен до 60-80%, СОЭ замедлена. Вязкость крови может превышать норму в 5-6 раз. У больных истинной полицитемией масса циркулирующей крови и эритроцитов увеличена.
Стернальная пункция при эритремии не дает полного представления об интенсивности кроветворения. Большое диагностическое значение имеет трепанобиопсия. При гистологическом исследовании костный мозг клеточный, обнаруживается гиперплазия всех трех ростков миелопоэза с уменьшением жировой ткани, мегакариоциты отличаются большими, иногда гигантскими размерами.
Дифференциальный диагноз эритремии проводится с вторичными эритроцитозами: гипоксемическими, опухолевыми и наследственными. Эритроцитозы вследствие гипоксии возникают у больных с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением, врожденной метгемоглобинемией. В группе опухолевых, абсолютных эритроцитозов первое место занимает ренальная полицитемия, причиной которой чаще всего является гипернефроидный рак почек. Из других заболеваний почек эритроцитоз может возникнуть при поликистозе, гидронефрозе, нефрите, стенозе почечных артерий.
Стадия развернутого клинического течения, протекающая доброкачественно, длится многие годы. Переход заболевания в терминальную фазу может проявляться картиной хронического миелолейкоза, миелофиброза, острого лейкоза. Вместе с тем, у больных с клинической картиной хронического миелолейкоза не удается обнаружить филадельфийскую хромосому. Вторичный постэритремический миелофиброз развивается почти у каждого больного с длительным (более 15 лет) течением заболевания. Клинически этот синдром характеризуется нарастающей анемией, лейкоцитозом.
Из осложнений эритремии в первую очередь надо отметить сосудистые (тромбозы, эритромелалгия, нарушения мозгового кровообращения, стенокардия, инфаркт миокарда и др.), основной причиной которых является плеторический синдром (полнокровие), тромбоцитоз и нарушение коагуляции. Из других осложнений необходимо выделить опасность кровотечений, нарушение обмена мочевой кислоты вследствие повышенного разрушения клеток.
Лечение. Терапия истинной полицитемии направлена на ликвидацию плеторического синдрома и подавление повышенной активности костного мозга. На ранних стадиях заболевания 3-4 раза в неделю применяют кровопускания в дозе 400-500 мл (в стационарных условиях) и 300-400 мл в амбулатории. У пожилых людей кровопускание ограничивается 150-200 мл. Показанием для начала кровопусканий служат повышение уровня гемоглобина выше 180 г/л, гематокрит более 55%, необходимость быстрой нормализации красной крови и профилактики тромбозов. При наличии сепаратора крови может быть проведен эритроцитаферез. В случае развития железодефицитной анемии можно применять препараты железа. Для предотвращения тромбозов назначают дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал), антикоагулянты. Показанием к назначению цитостатической терапии является прогрессирование заболевания, сопровождающееся лейкоцитозом (более 10-15´10 9 /л), тромбоцитозом более 10´10 10 /л, спленомегалией, а также пожилой возраст больных.
Из цитостатических препаратов применяют имифос, миелосан, миелобромол, хлорбутин, циклофосфан и др. Наиболее эффективным препаратом является имифос, с помощью которого удается получить ремиссию средней продолжительностью 2 года у 81% больных. Имифос назначается в дозе 50 мг в/в или в/м три дня ежедневно, а затем через день, всего 10-12 инъекций. В амбулаторных условиях удобно применять миелобромол, особенно при лейкоцитозе и тромбоцитозе. Лечение миелосаном менее удобно из-за длительности лечения и возможности развития гипоплазии костного мозга. Оценка эффективности терапии осуществляется не ранее чем через 2-3 месяца от ее начала, при неэффективности лечения проводится смена препарата. Лечение радиоактивным фосфором в настоящее время широко не применяется из-за его лейкозогенного действия.
Применение цитостатиков делает необходимым контроль за состоянием периферической крови. Снижение лейкоцитов до 4-5´10 9 /л и тромбоцитов не меньше 10´10 10 /л требует прекращения лечения.
Переход заболевания в терминальную стадию требует индивидуального подхода. В этой фазе заболевания применение цитостатиков ограничено. Назначают симптоматические средства (андрогены, стероидные гормоны, ацетилсалициловая кислота, витамины группы В, по показаниям гемотрансфузии и др.). В случае перехода заболевания в острый лейкоз проводят ту же терапию, что и при остром миелобластном лейкозе.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
(Lympholeucosis chronica)
Хронический лимфолейкоз — опухоль системы крови, возникающая из клеток предшественниц лимфопоэза, морфологически опухоль представлена зрелыми и созревающими лимфоцитами.
Лимфоциты — это клетки иммунокомпетентной системы, которая обеспечивает защиту организма от инфекции, контролирует постоянство антигенного состава организма и устраняет вещества с чужеродной антигенной информацией. В настоящее время известно три класса лимфоцитов: Т-лимфоциты, ответственные за клеточный иммунитет, В-лимфоциты, определяющие гуморальный иммунитет, и 0-лимфоциты.
Поражение при хроническом лимфолейкозе иммунокомпетентной системы определяет ряд особенностей в клинической картине заболевания: частые инфекционные осложнения, аутоиммунные реакции.
В большинстве случаев хронический лимфолейкоз представлен В-лимфоцитами (у здорового человека преобладают Т-лимфоциты 55-65%; 25-30% составляют B-лимфоциты и 10-20% 0-лимфоциты), однако опухоль может состоять из Т-лимфоцитов и пролимфоцитов.
Отсутствие нарастания атипизма клеток, составляющих субстрат опухоли, хромосомных нарушений, независимость частоты заболевания от мутагенных факторов позволяют рассматривать хронический лимфолейкоз как доброкачественную опухоль системы крови.
Хроническим лимфолейкозом болеют в основном лица среднего и пожилого возраста. До 30 лет заболевание практически не встречается.
В течении заболевания можно выделить три стадии: начальную, стадию развернутого клинического течения и терминальную.
Начальная стадия заболевания характеризуется незначительным увеличением лимфатических узлов, повышенной чувствительностью к инфекциям. В периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз, обычно не превышающий 30-50´10 9 /л, абсолютный лимфоцитоз, длительное время составляющий 40-50%.
Переход заболевания в стадию развернутого клинического течения сопровождается увеличением лимфатических узлов, распространением процесса на лимфатические узлы брюшной полости, средостения, увеличением селезенки, печени. Больных беспокоят слабость, повышенная утомляемость, потливость. В периферической крови нарастает лейкоцитоз, достигающий 100-300-500´10 9 /л. Одновременно число лимфоцитов увеличивается до 85-90%. Характерным для хронического лимфолейкоза является наличие клеток Гумпрехта, представляющих собой полуразрушенные при приготовлении мазка, размытые ядра лимфоцитов.
В миелограмме лимфоциты составляют более 30%, что является патогномоничным для хронического лимфолейкоза.
К терминальной стадии заболевания относят случаи злокачественной трансформации — развитие бластного криза. Однако последний встречается в 3-4% случаев.
Среди осложнений хронического лимфолейкоза на первое место следует поставить бактериальную инфекцию, частота которой достигает 60%. Поражение иммунокомпетентной системы приводит к развитию аутоиммунных осложнений: гемолитической анемии, тромбоцитопении. Вместе с тем, при хроническом лимфолейкозе развитие анемии и тромбоцитопении может быть обусловлено лейкозной инфильтрацией костного мозга и прогрессированием заболевания. Частым осложнением хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай.
Погибают больные главным образом в связи с тяжелыми инфекционными осложнениями, нарастающим истощением, геморрагическим синдромом, анемией, саркомой.
По клиническому течению выделяют типичный, доброкачественный вариант хронического лимфолейкоза: «опухолевую» форму, которая характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов самой различной локализации при незначительном лимфоцитозе. В редких случаях встречается костномозговой вариант заболевания, характеризующийся отсутствием увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени при наличии лейкоцитоза и лимфоцитоза в периферической крови, почти полного вытеснения лимфоцитами гранулоцитарного и эритроидного ростков в костном мозге.
Из других редких форм хронического лимфолейкоза следует назвать пролимфоцитарный хронический лимфолейкоз, волосато-клеточный лейкоз, хронический лимфолейкоз, представленный Т-лимфоцитами.
Дифференциальный диагноз.В типичных случаях диагноз хронического лимфолейкоза не труден. Однако у ряда больных дифференциальный диагноз приходится проводить с заболеваниями, протекающими с увеличением лимфатических узлов и лимфоцитозом (инфекционный малосимптомный лимфоцитоз, инфекционный мононуклеоз), но наибольшие трудности встречаются при проведении дифференциального диагноза между хроническим лимфолейкозом и лимфоцитарной лимфомой с лейкемизацией. Последнее заболевание характеризуется системностью поражения уже в момент диагностики. Если при ретроспективном анализе удается установить период заболевания с увеличением лимфатических узлов, но без изменения в периферической крови, то диагноз склоняется в пользу лимфоцитарной лимфомы. Если же врач не имеет таких данных, то по клинической и гематологической картине провести дифференциальный диагноз крайне трудно.
Лечение. Для лечения хронического лимфолейкоза используются следующие препараты: хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил), циклофосфан (циклофосфамид), фотрин, дегранол, стероидные гормоны.
Показаниями к началу химиотерапии являются: ухудшение общего состояния больного, быстрое увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, неуклонное нарастание лейкоцитов (60-80-100´10 9 /л), развитие цитопении, появление лейкемических инфильтратов.
Хлорбутин (таблетки по 2 мг) назначается как в условиях стационара, так и амбулаторно в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день в течение 4-8 недель с последующим перерывом 4-6 недель. Для поддерживающей терапии доза препарата составляет 10-15 мг 1-2 раза в неделю. При снижении числа лейкоцитов до 20-40´10 9 /л препарат отменяют и назначают вновь при появлении признаков прогрессирования заболевания.
Циклофосфан (флаконы по 200 мг) назначают при хроническом лимфолейкозе, устойчивом к лейкерану, «опухолевых» формах заболевания. Малый цитопенический эффект дает возможность применять циклофосфан при наклонности к тромбоцитопении и умеренном лейкоцитозе. Назначается в дозе 200-600 мг ежедневно или через день. Курсовая доза составляет 8-15 г препарата.
Показаниями к назначению стероидных гормонов служат аутоиммунная анемия и тромбоцитопения, цитопения, гранулоцитопения, появление геморрагического синдрома, увеличение лимфатических узлов при нормальном количестве лейкоцитов. В этих случаях назначают преднизолон в дозе 30-60 мг в день.
В последнее время в случае неэффективности проводимой терапии при «опухолевой» форме заболевания применяют комбинации препаратов: циклофосфан, онковин (винкристин), преднизолон (СОР); циклофосфан, онковин, преднизолон, прокарбозин (СОРР); циклофосфан, винбластин, преднизолон (CVP) и другие.
При лечении волосатоклеточного варианта хронического лимфолейкоза рекомендуется использовать интрон А, который следует вводить по 2 млн. МЕ/м 2 п/к 3 раза в неделю. Дозу можно изменять в соответствии с переносимостью препарата.
Больным с преимущественным увеличением какой-либо одной группы лимфатических узлов, спленомегалией проводится лучевая терапия.
При гиперлейкоцитозе применяется лейкаферез — метод, позволяющий вывести из организма большое количество лейкозных клеток. Вследствие этого уменьшается интоксикация, сокращаются печень и селезенка.
Для лечения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия, g-глобулин и симптоматическую терапию.
При наличии показаний больным хроническим лимфолейкозом назначается компонентная гемотрансфузионная терапия.
МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ
(МНОЖЕСТВЕННАЯ ПЛАЗМОЦИТОМА, БОЛЕЗНЬ КАЛЕРА-РУСТИЦКОГО)
(Plasmocitoma)
Общие данные. Термин «миеломная болезнь», или «плазмоцитома», служит для обозначения опухоли, клеточным субстратом которой являются плазмоциты, получившие название миеломных клеток. Опухоль может быть солитарной (с локализацией в той или иной кости или вне костной системы) и генерализованной. Последняя может быть представлена множественно опухолевой, диффузно-узловой, диффузной формами.
Изучение этого гемобластоза показало, что: а) опухолевые клетки относятся к одному клону, б) они сохраняют способность к синтезу иммуноглобулина. В ряде случаев продуцируемый протеин не отличается по своей структуре от нормального, т.е. обладает всеми свойствами нормального антитела. Однако в большинстве случаев имеет место синтез опухолевыми клетками патологического протеина (парапротеина). Поэтому миеломная болезнь входит в группу парапротеинемических гемобластозов, к которой относятся также макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей.
Впервые сообщил об этой болезни Рустицкий в 1873 году, он и предложил термин «множественная миелома». В 1889 году Калер дал более подробное описание клинических признаков болезни. В 1900 году было установлено плазмоцитарное происхождение ее.
Клиническая картина.
Костный синдром. Плазмоцитома отличается выраженной тенденцией к развитию очагов опухоли в плоских костях и позвонках, иногда — в проксимальных отделах трубчатых костей, что приводит к разрушению костного вещества. Эти очаги могут быть четко отграничены от нормального костного мозга (множественно-опухолевая форма). В этом случае на рентгенограммах костей видно четко очерченные очаги костной деструкции, при пункции грудины или подвздошной кости можно получить нормальный костный мозг. При диффузной форме рентгенограммы выявляют остеопороз, пункция костного мозга всегда подтверждает опухолевую пролиферацию плазмоцитов. Сочетание опухолевых очагов с инфильтрацией костного мозга опухолевыми клетками характерно для диффузно-узловой формы.
Разрушение костного вещества нередко приводит к перелому костей. Еще более частым симптомом поражения костной системы являются боли в костях. Чаще всего они имеют диффузный характер и объясняются опухолевой миеломноклеточной пролиферацией. Локализованные боли зависят от переломов. Компрессорные переломы позвонков могут обусловить боли корешкового характера.
Почечный синдром. Парапротеинемия является причиной поражения почек в виде миеломной нефропатии, клинически характеризующейся упорной протеинурией и постепенно развивающейся почечной недостаточностью, которая занимает одно из первых мест среди причин смерти больных. В основе почечной недостаточности лежит нефротическое сморщивание почек, обусловленное отложением амилоидоподобных веществ в приводящих сосудах и капиллярах клубочков с их последующим склерозированием. Дополнительную роль имеют такие факторы, как лейкемическая инфильтрация почек, восходящая инфекция мочевыводящих путей, гиперкальциемия, анемия.
Для миеломной нефропатии характерно отсутствие таких классических симптомов нефротического синдрома, как отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия; нет симптомов и сосудистых почечных поражений: гипертонии, ретинопатии.
Синдром недостаточности антител. Течение миеломной болезни очень часто осложняется различными бактериальными инфекциями, особенно со стороны дыхательных и мочевыводящих путей. Развитие этих осложнений связано с резким снижением уровня нормальных иммуноглобулинов, которые, как известно, продуцируются лимфоцитами и плазмоцитами. Оказалось, что опухолевые плазмоциты вырабатывают вещество, подавляющее способность лимфоцитов к трансформации в плазмоциты. Патологический же иммуноглобулин в силу своего моноклонового происхождения практически не обладает иммунологическим эффектом. Эффект иммунодепрессии усиливается циркулирующими в крови больных моноцитами.
Синдром повышенной вязкости крови. Гиперпротеинемия, обусловленная накоплением в крови патологического белка, является главной причиной повышения вязкости крови у этих больных. Клинически этот синдром выражается кровоточивостью слизистых оболочек, геморрагической ретинопатией, нарушениями периферического кровотока вплоть до гангрены, иногда даже развивается так называемая парапротеинемическая кома.
В механизме кровоточивости большую роль играет осаждение парапротеина на поверхности тромбоцитов, что препятствует их распаду и освобождению тромбоцитарных факторов свертывания крови.
Лабораторные данные.
Гемограмма. У всех больных по мере прогрессирования болезни развивается нормохромная нормоцитарная анемия, однако прямой зависимости между степенью анемии и обширностью костных поражений нет. Постепенно развивается и лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов. Часто отмечается абсолютный моноцитоз, иногда (2-3% больных) встречается эозинофилия. На ранних стадиях болезни иногда бывает гипертромбоцитоз. Характерно резкое увеличение СОЭ.
Миелограмма. Изучение миелограммы имеет очень важное значение в диагностике этой болезни. Исследование трепаната показывает, что костный мозг обычно гиперплазирован в результате миеломно-клеточных разрастаний, нормальные миелоидные элементы всех трех линий в той или иной степени вытеснены.
Цитологическое исследование пунктатов костного мозга выявляет миеломно-клеточную пролиферацию. Иногда плазмоциты и плазмобласты составляют основную массу клеточных элементов. Степень их морфологического атипизма очень варьирует. Но иногда содержание плазматических элементов не превышает 15-20%. В этих случаях надо быть осторожным с диагнозом миеломы, т.к. умеренный костномозговой плазмоцитоз реактивного (симптоматического) характера встречается и при метастазах рака в кости, при амилоидозе, хронических нагноительных процессах, коллагенозах.
Электрофорез белков крови. Определение общего белка в сыворотке крови показывает увеличение его (гиперпротеинемия).
Моноклоновый патологический иммуноглобулин определяется при помощи электрофореза сыворотки крови и мочи в виде дополнительной полосы в зоне миграции a2-g-глобулинов (М-градиент). Количество нормального g-глобулина уменьшено. Для определения класса и типа патологического иммуноглобулина используют иммуноэлектрофорез и радиальную иммунодиффузию в агаре. В моче обнаруживают белок Бенс-Джонса. Последствием миеломного остеолиза является гиперкальциемия. О рентгенологических данных при этом заболевании уже упоминалось.
Лечение. Для разрушения опухолевых клеток применяют алкеран (мелфалан) или циклофосфан (эндоксан). Добавление кортикостероидных и анаболических гормонов увеличивает количество ремиссий.
Лечение проводят курсами с применением больших или умеренных доз цитостатиков и проведением поддерживающей терапии в межкурсовом периоде. Возможна и постоянная терапия малыми дозами цитостатиков. Предложено большое количество схем, детальное описание их можно найти в гематологической литературе. Для общей ориентировки приводим схему курсового применения умеренных доз цитостатиков в сочетании с гормонами.
Схема лечения: а) ежедневно или через день алкеран по 10 мг внутрь (на курс от 200 до 300 мг) или циклофосфан по 400 мг внутрь, в/м или в/в (на курс от 6 до 10 г); б) преднизолон — 15-20 мг и неробол -10-15 мг ежедневно.
После достижения курсовой дозы цитостатика переходят на поддерживающую терапию: алкеран 10 мг или циклофосфан 400 мг в течение 4 дней, преднизолон 60 мг/м 2 — 4 дня, затем снижают дозы. Неробол по 10 мг в течение 10 дней каждого месяца.
Повторные курсы лечения проводят при появлении признаков прогрессирования болезни на фоне поддерживающей терапии.
Есть данные о положительном влиянии препаратов a-интерферона (интрон А) на процент ответов и сроки поддержания ремиссии при множественной миеломе. Интрон А вводят подкожно 3 раза в неделю, начиная с дозы 2 млн. МЕ/м 2 . В зависимости от переносимости дозу следует прогрессивно увеличивать еженедельно до максимально переносимой (5-10 млн. МЕ/м 2 ) и вводить 3 раза в неделю подкожно.
Локальная лучевая терапия на отдельные опухолевые узлы показана при синдроме сдавления, сильных болях, угрозе патологических переломов. Облучение обычно сочетается с химиотерапией.
Повторный плазмаферез (по 500-1000 мл крови с последующим возвратом эритроцитов) необходим при синдроме повышенной вязкости крови. Он весьма эффективен также при гиперкальциемии и азотемии.
Лечение почечной недостаточности проводят по общим правилам (диета, обильная гидратация, ощелачивание, противоазотемические препараты) вплоть до гемодиализа.
При инфекционных осложнениях используют большие дозы антибиотиков и g-глобулина (5 доз в/м ежедневно или через день до ликвидации осложнения).
Лечение переломов костей проводят по общим правилам: репозиция и фиксация отломков.
Постельный режим нежелателен. Наоборот, рекомендуется максимальная физическая активность (включая лечебную физкультуру), пределы которой определяются индивидуально. Физическая активность снижает гиперкальциемию.
Современная терапия значительно удлинила сроки жизни больных миеломой.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
(Lymphogranulomatosis)
Лимфогранулематоз (ЛГМ) — это злокачественная опухоль, субстратом которой являются внекостномозговые лимфоидные элементы, клетка-предшественница которых, вероятнее всего, относится к ранним стадиям В-лимфоцитов. Но в некоторых случаях опухолевые клетки при ЛГМ имеют поверхностные маркеры Т-лимфоцитов.
Патогенез. При ЛГМ наблюдается прогрессирующее размножение клетки-мутанта и расселение ее потомков по лимфатическим и иным тканям. Имеется клиническое и кариологическое подтверждение клональности ЛГМ. При ЛГМ действуют законы опухолевой прогрессии. Вследствие абсолютного уменьшения количества Т-лимфоцитов крови и появления свободных и фиксированных на Т-лимфоцитах антител, у больных ЛГМ снижается иммунитет, В 10-15% случаев наблюдается метастазирование опухолевых клеток в костный мозг.
Считают, что в этиологии ЛГМ имеют значение химические мутагены, лимфотропные вирусы, хронические инфекции, воздействие полей УВЧ. Радиация не является причиной ЛГМ.
Классификация. Клиническая классификация включает признаки распространенности процесса и наличия симптоматики.
I стадия: поражены лимфатические узлы одной зоны.
II стадия: поражены две и более несмежные зоны по одну сторону диафрагмы.
III стадия: поражение лимфатических узлов по разные стороны диафрагмы.
IV стадия: поражение висцеральных органов, кожи и других.
Клинические признаки активности:
Б — ночные поты, температура выше 38°С, кожный зуд, похудание на 10% и более за 6 месяцев.
Лабораторные признаки активности:
б) СОЭ более 30 мм/час, фибриноген выше 5,0 г/л, a2-глобулин более 10 г/л, гаптоглобин более 1,5 мг%, церулоплазмин более 0,4 ед, сывороточная медь выше 140 мкг%, нейтрофильный лейкоцитоз, «левый сдвиг», эозинофилия.
Гистологическая классификация ЛГМ.
1. Лимфогистиоцитарный вариант (лимфоидное преобладание) характеризуется наличием в биоптате всех клеток лимфатического узла, с преобладанием лимфоцитов, немногочисленной пролиферацией гистиоцитов, эозинофилов, плазмоцитов.
2. Смешаноклеточный вариант характеризуется относительно бедным клеточным составом, снижением процента лимфоцитов, наличием значительного количества нейтрофилов, очагов некроза.
3. При склеронодулярном варианте отмечается грубоволокнистый склероз, иногда кольцевидно замыкающий участки лимфатического узла.
4. Лимфоидное истощение характеризуется весьма бедным клеточным составом, обилием стромальных элементов, единичными лимфоцитами, нейтрофилами и повышенным содержанием «молодых» лимфоидных клеток.
При всех вариантах типично присутствие гигантских клеток Березовского-Штернберга. Одноядерные гигантские клетки получили название клеток Ходжкина.
Клиника. ЛГМ преимущественно болеют мужчины 16-30 лет, а также старше 50 лет. Начало болезни может быть незаметным. Типично обнаружение увеличенного, безболезненного, плотноватого лимфатического узла, чаще на шее. Процесс в большинстве случаев начинается с боковых шейных, щечных лимфатических узлов, реже — с подчелюстных, за углом нижней челюсти, миндалин (небных, глоточных). Нередко ЛГМ начинается с поражения лимфатических узлов средостения. Возможно первичное увеличение подмышечных, паховых лимфатических узлов, изолированное поражение селезенки, желудка, кишечника, легких, костей. Очень редко первично вовлекаются забрюшинные лимфатические узлы. Сначала лимфатические узлы безболезненны, не спаяны между собой, затем становятся малоподвижными из-за сращения между собой, уплотняются, но никогда не спаиваются с кожей. В III-IV стадии ЛГМ практически всегда поражена селезенка, но доступна пальпации лишь у трети больных.
Лихорадка обычно носит волнообразный характер, не купируется антибиотиками, сопровождается потливостью, однако ознобов в большинстве случаев не бывает. У 60% больных наблюдаются ночные поты.
ЛГМ может начинаться с кожного зуда, который становится с течением времени все упорнее и не купируется обычными средствами. Кроме того, наблюдается похудание, слабость, головная боль, сердцебиение. Часто присоединяются бактериальные и вирусные инфекции — пневмония, пиодермия, герпес и другие.
В периферической крови наблюдается нейтрофилез, абсолютная лимфоцитопения, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 30-50 мм/час. Нередко выявляется нормохромная анемия, эозинофилия (8-15%), токсигенная зернистость нейтрофилов. Кроме того, выявляется повышение a2— и g-глобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот, церулоплазмина.
Поражение печени проявляется ее увеличением, уплотнением, гипоальбуминемией, повышением активности щелочной фосфатазы и трансфераз.
В терминальной стадии ЛГМ прогрессирует истощение, анемия, рецидивируют инфекционные осложнения, отмечается саркомный рост лимфатических узлов, в крови нарастает нейтрофилез, увеличивается СОЭ, снижаются тромбоциты.
Диагностика. Морфологическим маркером ЛГМ являются клетки Березовского-Штернберга диаметром до 70-80 мкм с нечетким контуром, серовато-голубоватой цитоплазмой и несколькими ядрами с петлисто-комковатым хроматином и 1-2 ядрышками. Находят также одноядерные клетки Ходжкина такого же типа и эпителиоидные клетки Рида.
Дифференциальная диагностика. Исключаются лимфадениты инфекционной природы: при гриппе, болезни «кошачьей царапины», туляремии, туберкулезе, ВИЧ-инфекции, сифилисе. Лимфоаденопатии наблюдаются также при первичных и метастатических опухолях лимфатических узлов. При лейкозах лимфатические узлы увеличены диффузно, при метастазах рака — каменной плотности, сращены с кожей и между собой, сначала увеличиваются в зоне, ближайшей к первичной опухоли.
Лечение. Недопустимо назначать лечение цитостатиками и преднизолоном без морфологического подтверждения. Также недопустимо и произвольное изменение программных схем.
При I-II стадии ЛГМ применяют хирургическое удаление всех лимфатических узлов пораженной области. Полихимиотерапия проводится по программам СОРР, ABVD с перерывами между ними не менее 2 недель. Программа СОРР включает: циклофосфан 650 мг/м 2 в/в 1 и 8 день, винкристин 1,4 мг/м 2 в/в 1 и 8 день, натулан 100 мг/м 2 внутрь с 1 по 14 дни, преднизолон 40 мг/м 2 внутрь с 1 по 14 дни.
Программа ABVD включает: адриабластин 25 мг/м 2 в/в 1 и 15 день, блеомицин 10 мг/м 2 в/в 1 и 15 день, винбластин 6 мг/м 2 в/в 1 и 15 день, дакарбазин 375 мг/м 2 в/в 1 и 15 день.
Проводят лечение, чередуя указанные схемы, всего не менее 6 курсов. Лучевую терапию назначают через месяц после химиотерапии. Облучают пораженную зону и смежные с ней участки. При выраженной спленомегалии показано удаление селезенки. При рецидивах проводят лечение по резервным программам. На всех этапах осуществляют лечение осложнений.
Прогноз определяется факторами риска, ими являются: склеронодулярный вариант и лимфоидное истощение, лимфоцитопения менее 800 в мкл, СОЭ более 50 мм/час, более трех первичных локализаций, раннее вовлечение печени, спленомегалия, большая опухоль средостения, обилие клеток Штернберга в гистологическом препарате, непрограммное лечение ЛГМ на этапе индукции ремиссии, особенно неблагоприятно действует преднизолон, назначенный как монопрепарат еще до уточнения диагноза.
Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 982 | Нарушение авторских прав
источник